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Ablación de FA frente a control de frecuencia en insuficiencia cardiaca

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La fibrilación auricular (FA) y la disfunción ventricular sistólica coexisten con frecuencia, a pesar de un adecuado control de la frecuencia cardiaca. Los ensayos aleatorizados sobre el tema han demostrado beneficios modestos con una estrategia de control de ritmo.

El objetivo de este estudio fue determinar si la ablación por catéter podría mejorar la función sistólica ventricular izquierda en comparación con el control médico de frecuencia cardiaca en la miocardiopatía dilatada de origen no aclarado, salvo por el posible papel de la FA.

En este ensayo multicéntrico se aleatorizaron pacientes con fibrilación auricular persistente y miocardiopatía dilatada (fracción de eyección ventricular izquierda [FEVI] ≤45%). Después de la optimización del control de la frecuencia cardiaca, los pacientes se sometieron a una resonancia magnética cardiaca, para cuantificar la función ventricular y determinar la presencia de realce tardío con gadolinio (indicativo de fibrosis ventricular), antes de la aleatorización a una estrategia de ablación de FA o control médico. La ablación incluía el aislamiento de las venas pulmonares y una línea de ablación en la pared auricular izquierda. Por medio de un Holter implantable se cuantificó la carga de FA después del procedimiento (grupo de ablación). El objetivo de valoración primario fue el cambio en la función ventricular en una resonancia de control a los 6 meses.

Se realizó screening a un total de 301 pacientes. Finalmente, 68 fueron incluidos (33 en cada brazo de aleatorización). La media de FA tras la ablación fue de 1,6±5,0% a los 6 meses. En el análisis por intención de tratar, la mejoría absoluta de la FEVI fue 18±13% en el grupo de ablación frente a 4,4±13% en el grupo de control de frecuencia (p<0,001), y la normalización de la FEVI en 58 vs. 9% (p=0,0002). En los pacientes sometidos a ablación, la ausencia de realce tardío predijo una mayor mejoría de la FEVI en términos absolutos (10,7%; p=0,007) y normalización a los 6 meses (73 vs. 29%, p=0,0093).

Los autores concluyen que la FA es una causa potencialmente reversible de disfunción ventricular que persiste a pesar de un adecuado control de frecuencia cardiaca. La restauración del ritmo sinusal con la ablación conduce a una mejoría significativa de la función ventricular, sobre todo en ausencia de fibrosis en la resonancia. Este resultado desafía el paradigma actual que defiende que un control de frecuencia es la estrategia apropiada en pacientes con fibrilación auricular y disfunción ventricular.

Comentario

Los resultados de este estudio muestran una superioridad de la ablación por catéter de FA sobre el clásico control farmacológico de frecuencia cardiaca en la mejoría de la función ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardiaca. Se trata de un ensayo clínico pequeño, aunque muy bien diseñado y el primero realizado hasta la fecha con este objetivo. Anteriormente, los antiarrítmicos por su toxicidad no habían demostrado un beneficio frente al control de la frecuencia.

En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Oussama Wazni señala que existe una proporción de pacientes diagnosticados de disfunción ventricular que persiste a pesar de un adecuado control de frecuencia, en los que la causa de la misma es desconocida, y que podrían beneficiarse de la recuperación del ritmo sinusal. De hecho, en muchos casos del presente estudio, la función ventricular mejoró hasta el punto que se evitó el implante de un desfibrilador, y pudiendo concluirse que la causa de la disfunción de estos pacientes era la FA. Además, el realce tardío en resonancia cardiaca permitió estratificar a los pacientes, ya que la fibrosis se asoció a un menor grado de mejoría de la FEVI. Podríamos definir también a un grupo de súper respondedores a la ablación (aquellos sin realce tardío).

Como limitación, hay que decir que es posible la existencia de un sesgo de inclusión, dado que se excluyeron del ensayo todos los pacientes portadores de dispositivos (por la imposibilidad de realizarse una resonancia cardiaca). A los 6 meses tan solo se objetivó recurrencias en el 1,5%, y es previsible que este porcentaje fuera mayor a largo plazo. Además, el estudio carecía de potencia suficiente para detectar diferencias en el pronóstico (como mortalidad e insuficiencia cardiaca), que deberán valorarse mediante ensayos aleatorizados que incluyan un mayor número de pacientes.

Referencia

Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction. The CAMERA-MRI Study

  • Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, Kaye DM, McLellan AJA, Voskoboinik A, Sugumar H, Lockwood SM, Stokes MB, Pathik B, Nalliah CJ, Wong GR, Azzopardi SM, Gutman SJ, Lee G, Layland J, Mariani JA, Ling L-h, Kalman JM, Kistler PM.
  • JACC 2017;70(16):1949-1961.

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