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Tako-tsubo: disquinesia transitoria, daño permanente

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Estudio de casos-controles que analiza a largo plazo las alteraciones clínicas, funcionales, de motilidad cardiaca y estado energético cardíaco en pacientes que sufrieron un episodio de tako-tsubo. 

La miocardiopatía tako-tsubo es un síndrome de insuficiencia cardiaca aguda desencadenado por estrés emocional intenso que se diagnostica cada vez más frecuentemente. Aunque existe una recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aparentemente rápida y espontánea, las consecuencias clínicas y funcionales a largo plazo no están bien definidas.

En este estudio observacional de caso-control, se incluyeron 37 pacientes con tako-tsubo previo (> 12 meses), y 37 controles apareados por edad, sexo y comorbilidades. Los pacientes completaron en cuestionario Minnesota Living with Heart Failure. Todos los participantes se sometieron a una caracterización fenotípica detallada, incluyendo análisis de biomarcadores, prueba de esfuerzo cardiopulmonar, ecocardiograma y resonancia cardiaca, incluyendo espectroscopia con 31P.

Los participantes fueron predominantemente mujeres (97%) de mediana edad (64 ± 11 años). A pesar de que el tako-tsubo ocurrió 20 (13-39) meses antes del estudio, la mayoría (88%) presentaban síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca (mediante de 13 [rango 0-76] en el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure) y limitación cardiaca en la prueba de esfuerzo (reducción del pico de consumo de oxígeno, 24 ± 1,3 frente a 31 ± 1,3 ml/kg/min, p < 0,001; incremento de la pendiente VE/VCO2, 31 ± 1 frente a 26 ± 1, p = 0,002). A pesar de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo y biomarcadores normales, los pacientes con tako-tsubo previo presentaban índices de deformación alterados (strain circunferencial apical reducido, -16 ± 1,0 frente a -23 ± 1,5%, p < 0,001; strain longitudinal global, -17 ± 1 frente a -20 ± 1%, p = 0,006), valores de mapeo T1 incrementados (1.264 ± 10 frente a 1.184 ± 10 ms, p < 0,001), y estado energético cardiaco alterado (ratio fosfocreatina/ γ-adenosintrifosfato, 1,3 ± 0,1 frente a 1,9 ± 0,1, p < 0,001).

En contraste con percepciones previas, el tako-tsubo tiene consecuencias clínicas a largo plazo, incluyendo alteraciones sintomáticas y funcionales asociadas con disfunción cardiaca subclínica persistente. Tomando en consideración todos los hallazgos se demuestra que tras tako-tsubo, los pacientes desarrollando un fenotipo de insuficiencia cardiaca a largo plazo.

Comentario

El síndrome o miocardiopatía de tako-tsubo es una enfermedad que, habitualmente tras un estrés emocional importante, se presenta con dolor torácico y elevación del segmento ST típicas por lo que habitualmente son dirigidos a coronariografía emergente en la que se evidencian arterias coronarias sanas y una aquinesia apical anular con contractilidad basal conservada o incluso aumentada.

Estas alteraciones, así como la clínica aguda, se resuelven de forma aparentemente espontánea y gradualmente en pocas semanas por lo que es comúnmente aceptado que el tako-tsubo es una patología transitoria y completamente reversible. Este concepto, además, es reforzado por la ausencia de datos que demuestren daño miocárdico en pruebas de imagen como ecocardiograma o resonancia magnética.

A pesar de ello, los autores de este estudio, presentan la hipótesis (basada en pequeños estudios previos y apoyado por estudios en los que el pronóstico de esta patología se asemeja al del IAM) de que tras un episodio de tako-tsubo, aunque la fracción de eyección y segmentarismos se normalicen, a largo plazo existe daño cardiaco. Para ello realizan un estudio de casos-control y estudian tanto la sintomatología (mediante un cuestionario normalizado y globalmente aceptado), la capacidad cardiopulmonar (con test de esfuerzo con intercambio de gases), el funcionalismo cardiaco por ecocardiograma y resonancia cardiaca y el estado energético cardiaco con espectrometría con 31P.

Así determinaron, como resultados fundamentales del estudio, que:

  • La mayoría de pacientes con tako-tsubo previo presentaban síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca.
  • Existía una disminución en la capacidad cardiaca en el test de esfuerzo con intercambio de gases.
  • Los parámetros de deformación miocárdica en el ecocardiograma, y los valores de T1, estaban alterados, tanto de forma absoluta, como en comparación con el grupo control.
  • Existía un estado energético menor en los pacientes con tako-tsubo previo medido por espectrometría con 31P.

Todos estos datos, tomados en conjunto, parecen ser congruentes y demostrar que sí existe un daño a largo plazo tras el tako-tsubo. Así parece plausible que un estado energético cardiaco disminuido conlleve alteraciones en la motilidad cardiaca (strain y T1), esto lleve a una menor capacidad cardiaca (disminución del consumo de O2) y, como última expresión clínica, la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca. Esta explicación fisiopatológica desarrollada por los autores podría también ser parte de las causas de un peor pronóstico en esta patología.

Sin embargo, tenemos que tener en cuenta las limitaciones que presenta el estudio. La más remarcable es el tipo de estudio: caso-control. Aunque se pudiese haber llevado a cabo sin controles y comparando los valores con la población general y a pesar de que la selección de los controles parece ser adecuada este diseño presenta sesgos inherentes que deben ser tenidos en cuenta. Por otro lado, no es posible determinar si las alteraciones clínicas y funcionales observadas son consecuencia del evento agudo o son la expresión de factores predisponentes a este.

En cualquier caso, este estudio nos confirma la repercusión crónica del tako-tsubo y refuerza la necesidad de un seguimiento a largo plazo de estos pacientes y de un control de los síntomas que presenten. Por otro lado, y una vez más, este estudio apoya que la valoración cardiaca por pruebas de imagen debe ir más allá de la fracción de eyección y función diastólica, poniendo en valor el uso de strain y abriendo una puerta a la valoración energética con espectrometría, que aun sin valor clínico podría ser una herramienta adecuada en el futuro.

Referencia

Persistent Long-Term Structural, Functional, and Metabolic Changes After Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy

  • Caroline Scally, Amelia Rudd, Alice Mezincescu, Heather Wilson, Janaki Srinivasan, Graham Horgan, Paul Broadhurst, David E. Newby, Anke Henningand, Dana K. Dawson.
  • Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.031841, originally published November 11, 2017

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