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El estudio NOBLE (Nordic-Baltic-British left main revascularisation study) es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con un diseño abierto y de no inferioridad en el que 1.201 pacientes con enfermedad arterial del tronco común izquierdo (TCI) fueron aleatorizados 1:1 a ser sometido a una intervención coronaria percutánea (PCI) o a una cirugía de derivación aortocoronaria (CABG).

El endpoint primario fue una combinación de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACCE: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no relacionado con procedimiento, nuevas revascularizaciones o ictus). La hipótesis principal fue demostrar la no inferioridad del PCI respecto a CABG realizando un seguimiento prospectivo a 2 años, pero debido a la baja tasa registrada de MACCE, el endpoint primario fue modificado finalmente a la valoración de los endpoint primarios alcanzados en un seguimiento medio de 3 años (dado que se estimó que no se alcanzarían los 275 eventos en 5 años completos de seguimiento).

Las estimaciones, a cinco años, de episodios cardiacos y cerebrovascular adversos mayores (MACCE), sobrevinieron en el 29 % de los pacientes tratados mediante PCI y en el 19 % de los pacientes sometidos a CABG, una diferencia que excedió el límite de no inferioridad y siendo significativamente superior la CABG comparada a la ICP (p <  0,0066). Cabe destacar, que estas diferencias se alcanzaron más allá del año de seguimiento (dentro del primer año la tasa de eventos adversos de ambos grupos fue la misma, un 7 % en cada grupo (42 eventos).

Al cabo de 5 años, no se observó diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos a tratamiento, si bien el índice de IM no operatorios fue mucho más alto entre pacientes sometidos a PCI (6,9 % frente a 1,9 %; HR: 2,88; IC del 95 %: 1,40-5,90). Asimismo, las nuevas revascularizaciones fueron mucho más altas con la PCI que con la cirugía (16 % frente a 10 %; HR: 1,50; IC del 95 %: 1,04-2,17). Sorprendentemente, los índices de ACV fueron más altos en el brazo PCI, si bien la diferencia al cabo de 5 años fue irrelevante desde el punto de vista estadístico.

En el análisis por subgrupos en relación al score SYNTAX se evidenció lo siguiente: en el subgrupo de bajo riesgo score 1-22 (52 % del total de la población del estudio) la tasa de eventos fue del 30 % en el grupo de ICP frente a 16% en el grupo CABG (HR 1,88; IC 95 %: 1,23-2,89; p = 0,0031); score intermedio 23-32 (40 % de la población del estudio), los eventos fueron del 27 % frente a 22 % (HR: 1,16; IC 95 %: 0,76-1,78; p = 0,48) y en el subgrupo de alto riesgo > 32 (9 % del total de pacientes), los eventos fueron del 33 % frente a 24 % (HR: 1,41; IC 95 %: 0,62-3,20; p = 0,41).

Los resultados de este estudio sugieren que la CABG puede ser una alternativa superior al ICP para el tratamiento de la estenosis del TCI. 

Comentario

Durante décadas se ha considerado la CABG como la alternativa más eficaz en aquellos pacientes con enfermedad de TCI aptos para intervención quirúrgica. Esto se debe fundamentalmente a que una gran mayoría de la enfermedad del TCI afecta a la bifurcación (con el consiguiente riesgo de reestenosis de stents) y la presencia concomitante de afectación de TCI con enfermedad multivaso, en la cual la CABG presenta mejores tasas de supervivencia. Estos datos son avalados de estudios tales como el SYNTAX y el estudio PRECOMBAT.

Los endpoints primarios (MACCE) fueron similares entre el estudio NOBLE y el SYNTAX exceptuando que el estudio NOBLE no incluyó IM periprocedimiento (dentro de los primeros 30 días).

Recientemente, y a la par del estudio NOBLE, han sido publicados los resultados del estudio EXCEL, donde los investigadores aleatorizaron a 948 pacientes con enfermedad de TCI a ser sometidos a una PCI con el dispositivo Xience y 957 pacientes a ser sometidos a una CABG. El endopoint primario, un compuesto que incluyó mortalidad por todas las causas, ACV o IM a los 3 años, sobrevino en el 15,4 % de los pacientes tratados mediante PCI y en el 14,7 % de los pacientes tratados mediante CABG (p = 0,02 para no inferioridad). Los investigadores también analizaron los datos al cabo de 30 días, donde el índice de muerte, ACV o IM fue mucho más alto entre los pacientes tratados mediante CABG (4,9 % frente a 7,9 %; HR: 0,61; IC del 95 %: 0,42-0,88), diferencia que se vio condicionada por un riesgo mucho mayor de IM (3,9 % frente a 6,2 %; HR: 0,63; IC del 95 %: 0,42-0,95). En concreto, hubo un importante mayor riesgo de IM periprocedimiento extensos con la CABG.

Los resultados contradictorios del estudio EXCEL y NOBLE sobre la revascularización del TCI con PCI o CABG nos lleva a un análisis profundo de la metodología de cada uno. El estudio NOBLE presentó un índice bajo de eventos en el seguimiento que obligó a modificar el análisis a 5 años a finalmente 3 años, no se incluyeron los IM periprocedimiento en el análisis y fue usado un stent de primera generación en un 10 % de los pacientes. Estos datos hacen que el NOBLE sea “un tanto problemático”. El EXCEL trial, por otro lado, se dotó de las herramientas estadísticas necesarias, utilizó el stent Xience e incluyó en el análisis los IM periprocedimiento, siendo este último el responsable de buena parte del efecto acumulativo a los 3 años de seguimiento. Por otro lado, puede que un seguimiento a 3 años pueda resultar corto para un estudio PCI frente a CABG.

En resumen, los datos del estudio NOBLE deben ser tomados con cautela, especialmente aquellos resultados estratificados por el SYNTAX score por ser diferentes a los estudios previos. La ausencia de diferencias significativas en mortalidad pero una mayor tasa de reintervenciones e IM en el seguimiento son consistentes con los estudios previos, pero la baja tasa de eventos global entre ambas opciones terapéuticas en el NOBLE trial y los resultados del estudio EXCEL, claman a la prudencia y a la toma de decisiones consensuadas en el HeartTeam.

Referencia

Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial

  • Timo Mäkikallio, Niels R Holm,  Mitchell Lindsay, Mark S Spence,  Andrejs Erglis,  Ian B A Menown,  Thor Trovik, Markku Eskola, Hannu Romppanen, Thomas Kellerth, Jan Ravkilde, Lisette O Jensen, Gintaras Kalinauskas et al, for the NOBLE study investigators.
  • Lancet. 2016;388(10061):2743-2752.

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