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El shock cardiogénico después de un infarto se asocia a una mortalidad muy elevada. En los últimos años, ha aumentado el implante de asistencias circulatorias de corta duración.

Los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica de corta duración permiten aportar soporte hemodinámico en los pacientes con shock cardiogénico, pero los predictores de supervivencia y las posibilidades de realizar un destete del dispositivo son desconocidos.

En este estudio se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de un centro que fueron tratados con dispositivos de tipo ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) o asistencia circulatoria quirúrgica de corta duración. Se recogieron todos los datos relacionados con el infarto, antecedentes y parámetros hemodinámicos. El objetivo principal fue la supervivencia al alta y la recuperación tras el implante de la asistencia circulatoria (sin necesidad de trasplante o de implante de una asistencia circulatoria de larga duración).

Entre 2007 y 2016, un total de 124 pacientes recibieron el implante de un dispositivo de soporte circulatorio después de un infarto agudo de miocardio: 89 ECMO y 35 asistencia quirúrgica. Durante el ingreso fallecieron 55 (44,4 %), y sobrevivieron 69 (55,6 %). Se requirió trasplante cardiaco en 4 casos, e implante de una asistencia de larga duración en 22 pacientes. Cuarenta y tres pacientes (62,3 %) fueron dados de alta sin necesidad de soporte circulatorio o trasplante. Los predictores de supervivencia al alta fueron la edad, y el índice cardiaco en el momento del implante del dispositivo de soporte circulatorio. Los pacientes mayores de 60 años y con un índice cardiaco inferior a 1,5 l/min por m2 tuvieron una baja probabilidad de supervivencia. El resultado angiográfico después de la revascularización predijo la recuperación tras el implante de la asistencia (odds ratio 9, IC 95 %: 2,45-32,99, p = 0,001), pero el 50 % de los que tuvieron un resultado de la revascularización óptimo igualmente requirieron soporte circulatorio a largo plazo. Un índice cardiaco más elevado predijo una mayor probabilidad de recuperación y destete de la asistencia de corta duración (odds ratio 4, IC 95 %: 1,45-11,55, p = 0,009).

En los pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico que requieren implante de una asistencia circulatoria de corta duración, la edad y el índice cardiaco fueron predictores independientes de supervivencia al alta. El resultado angiográfico de la revascularización y el índice cardiaco se asociaron a la recuperación ventricular, aunque la mitad de los revascularizados de manera óptima requirieron trasplante o asistencia de larga duración.

Comentario

El shock cardiogénico continúa siendo la principal causa de mortalidad precoz después del infarto agudo de miocardio. Existen pocos estudios que hayan evaluado la utilidad del soporte circulatorio mecánico en este contexto, y todavía hay incertidumbres importantes: aunque unos dispositivos aportan mayor soporte hemodinámico que otros, no se ha podido establecer cual es el mejor. Su empleo se está incrementando, pero a menudo se reserva para los casos más graves, y es difícil determinar el mejor momento para el implante, debido a los riesgos asociados a estas terapias.

El objetivo de este estudio es determinar los predictores de la recuperación miocárdica tras el implante de dispositivos de soporte circulatorio de corta duración. Esta información es importante para planificar la necesidad de un trasplante cardiaco o de implante de una asistencia de larga duración en los pacientes con escasas expectativas de recuperación. Es destacable que a pesar de la gravedad de los pacientes incluidos en el registro, (más del 90 % recibían ventilación mecánica, el 49 % tenían balón de contrapulsación y en el 20,5 % se implantó el dispositivo en el momento de una parada cardiaca) aproximadamente la mitad sobrevivieron. De los que sobrevivieron, dos de cada tres presentaron una recuperación ventricular suficiente como para ser destetados de manera exitosa de la asistencia circulatoria, sin diferencias significativas entre ambos tipos de dispositivos (ECMO o Centrimag). En este sentido, el predictor más importante de recuperación ventricular fue el resultado angiográfico, ya que solo se consiguió retirar el soporte circulatorio en el 10 % de pacientes con flujo TIMI 0-2, y en la mitad en caso de TIMI 3 en la arteria responsable. Es destacable que se observó una tendencia a una mejor recuperación en los pacientes en los que se implantó precozmente el soporte circulatorio (46 % en las primeras 24 horas frente a 23 % más tardío, p = 0,07) que no alcanzó la significación, posiblemente por falta de potencia estadística. 

Este estudio tiene varias limitaciones, ya que trata de un registro en un solo centro. Además, no se realizó monitorización hemodinámica (catéter de Swan Ganz) en todos los pacientes antes del implante, lo cual es un dato indirecto de la gran heterogeneidad de los casos incluidos. Es posible que algunos pacientes hubieran conseguido un destete exitoso empleando un protocolo más prolongado, y manteniendo más tiempo el soporte circulatorio de corta duración.

Los datos presentados en este estudio muestran que el empleo de soporte circulatorio mecánico como tratamiento del shock cardiogénico tras un infarto está aumentando. Para minimizar el riesgo de complicaciones, el tiempo de asistencia debe ser el menor posible. Si la probabilidad de recuperación es baja, se debe de priorizar el trasplante o el implante de una asistencia circulatoria definitiva de forma precoz.

Referencia

Predictors of survival and ability to wean from short-term mechanical circulatory support device following acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

  • Garan AR, Eckhardt C, Takeda K, Topkara VK, Clerkin K, Fried J, Masoumi A, Demmer RT, Trinh P, Yuzefpolskaya M, Naka Y, Burkhoff D, Kirtane A, Colombo PC and Takayama H.
  • Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017:2048872617740834. [Epub ahead of print].

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