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La incidencia de cardiopatía isquémica aumenta progresivamente con la edad, así como la agresividad en su forma de presentación y la mortalidad.

Existe también un riesgo residual de presentar nuevos eventos coronarios agudos en los años sucesivos y que está relacionado, entre otros factores, con la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente, la presencia de enfermedad arterioesclerótica en otros territorios y el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular. La participación de los pacientes en programas de rehabilitación cardiaca tras sufrir un infarto de miocardio ha demostrado un impacto positivo en los cambios del estilo de vida (dieta mediterránea, ejercicio, estrés), control de los factores de riesgo y adherencia al tratamiento farmacológico. Sin embargo, en la actualidad la implementación de este tipo de programas y la derivación de pacientes es muy heterogénea entre países y, en general, baja, según datos del registro europeo EUROASPIRE-IV.

Los pacientes ancianos presentan mayor extensión de enfermedad coronaria y mayor carga de factores de riesgo, pero a menudo la adherencia al tratamiento farmacológico y el control de los factores de riesgo cardiovascular deja mucho que desear (poca supervisión, abandono por efectos secundarios, polifarmacia, falta de conocimiento de la enfermedad), y no suelen ser derivados a programas de rehabilitación cardiaca (que se reservan para la población más joven y en edad laboral). Sin embargo, se trata de una población en la que la inclusión en un programa de prevención secundaria puede tener un gran impacto pronóstico, tanto a nivel cardiológico como funcional. El trabajo que se comenta a continuación y publicado recientemente en European Journal of Preventive Cardiology intenta dar respuesta a esta pregunta.

Se trata de un estudio randomizado que analiza los efectos de participar en un programa de prevención secundaria en un grupo de pacientes de ≥ 70 años tras haber sufrido un síndrome coronario agudo (infarto de miocardio con elevación del ST, infarto sin elevación del ST y angina inestable) respecto al control de factores de riesgo, calidad de vida y mortalidad. Se incluyeron sistemáticamente todos los pacientes de edad ≥ 70 años ingresados por este motivo entre setiembre 2004 y marzo 2007 en el Hospital Universitari de Bellvitge y se randomizaron en un grupo intervención y otro control. Se excluyeron a aquellos con limitación funcional (índice de Barthel ≤ 75) o cognitiva (test de Pfeiffer > 5 errores) de base, con el diagnóstico de neoplasia o con una expectativa de vida < 6 meses en ese momento (un total de 234 pacientes).

En el grupo intervención (64 pacientes) un equipo multidisciplinario (formado por un médico, enfermera y dietista) realizó indicaciones respecto a los hábitos saludables a seguir, la dieta mediterránea y la práctica de ejercicio, con visitas trimestrales durante un año, control analítico previo a cada visita, controles de peso, talla y tensión arterial y realizando las modificaciones en el tratamiento que se consideraran adecuadas. En el grupo control (63 pacientes) se realizó el seguimiento clínico habitual, con las visitas y controles analíticos a criterio del médico responsable. Se definieron 6 objetivos de control de factores de riesgo: abandono del hábito de fumar, tensión arterial < 140/90 mmHg, colesterol LDL < 100 mg/dl, IMC < 25 kg/m2, HbA1c < 7% en diabéticos y práctica de ejercicio de intensidad moderada como mínimo 30 minutos al día 3 días por semana. El objetivo principal fue el porcentaje de pacientes con control óptimo en ≥ 5 de los factores de riesgo al año de seguimiento; los objetivos secundarios fueron adherencia a la dieta mediterránea y al ejercicio, análisis de la capacidad funcional y calidad de vida al año, aparición de nuevos eventos cardiovasculares al año y mortalidad a los 3 años de seguimiento.

De los 127 iniciales, 106 pacientes completaron el seguimiento (54 del grupo intervención y 52 del control); la edad media era de 76,4 ± 3,6 años (un 19% ≥ 80 años), un 60% eran hombres, un 43% eran diabéticos y tenían un bajo índice de comorbilidades (Charlson de 2). En un 53% la forma de presentación fue un infarto de miocardio (25% con elevación del ST y 28% sin elevación del ST) y en el 47% angina inestable. Se realizó coronariografía y revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) en el 80% y 63% de casos del grupo intervención y en el 70% y 55% de casos del grupo control, respectivamente.

Al año de seguimiento, se observó un mayor control de los factores de riesgo en el grupo intervención que en el grupo control (63% frente a 29%, RR 2,18 [IC 95%: 1,36-3,50]), así como en cuatro de ellos individualmente: TA < 140/90 mmHg (68% frente 42%, RR 1,62 [IC 95%: 1,12-2,33]), LDLc < 100 mg/dl (96% frente a 79%, RR 1,22 [IC 5%: 1,05-1,42]), actividad física (85% frente a 67%, RR 1,27 [IC 95%: 1,02-1,58]) y HbA1c < 7% en diabéticos (87% frente a 61%, RR 1,43 [IC 95%: 0,99-2,06]). No existieron diferencias en la adherencia al tratamiento farmacológico entre ambos grupos, si bien al final del estudio hubo un mayor porcentaje de pacientes con hipolipemiantes en el grupo intervención que en el control (100% frente a 83%, RR 1,21 [IC 95%: 1,07-1,37]). Se detectó una mayor adherencia en la dieta mediterránea y en la capacidad funcional alcanzada (evaluada por la escala SPPB) en el grupo intervención respecto al control, ambas de forma significativa; esta mejoría funcional, sin embargo, no se acompañó de una mejoría en la calidad de vida percibida por los pacientes (analizada con la escala OARS-IADL).

Finalmente, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en los reingresos por eventos cardiovasculares al año (13% grupo intervención frente a 15,4% control, RR 0,84 [IC 95%: 0,33-2,16]) ni en la mortalidad global a los 3 años, ajustada por edad, sexo y grado de comorbilidades (16,7% frente a 13,5%, RR 1,19 [IC 95%: 0,41-3,45]).

Comentario

Este estudio es interesante y aporta información útil para la práctica clínica diaria por varios motivos. En primer lugar, confirma que es posible realizar una intervención sobre control de factores de riesgo, cambio de hábitos y adherencia al tratamiento en una población de mayor edad, de una media de 76 años y que presentan a menudo una serie de condicionantes que dificultan su puesta en práctica (falta de soporte familiar, abandono terapéutico por efectos secundarios o polifarmacia, falta de motivación). Por tanto, la indicación de prevención secundaria en este grupo de población debe ser igual de válida que en grupos de edad más jóvenes, así como el uso de fármacos que han demostrado un mayor beneficio. Hemos de destacar, no obstante, que existe un sesgo de selección, pues solo se randomizaron aquellos en los que se preveía que se pudiera completar el seguimiento y que podrían acudir a las visitas trimestrales: de 465 pacientes con síndrome coronario agudo de ≥ 70 años, solo se llegaron a randomizar 127 (un 27%). Esta limitación es frecuente cuando se estudian pacientes de edad avanzada, y aunque no invalida los resultados finales, es importante tenerlo en cuenta si pretendemos generalizarlos al resto de pacientes del mismo grupo de edad.

En segundo lugar, este trabajo demuestra que una intervención es eficaz, alcanzando un control adecuado de la mayor parte de factores de riesgo, en la adherencia a la dieta mediterránea y en la práctica de ejercicio físico, que se acompaña de una mejoría de la capacidad funcional. Es más, la mejoría funcional también puede impactar positivamente en otras patologías propias de la población anciana (respiratoria, osteoarticular, inestabilidad en la marcha, insomnio). Debemos destacar que los objetivos de prevención secundaria vigentes en la actualidad difieren ligeramente de los que se utilizaron en el estudio, que reclutó pacientes entre los años 2004 y 2007.

A pesar del éxito de la intervención no se consigue demostrar un impacto en la reducción de eventos cardiovasculares ni en la mortalidad global. En estos resultados pueden haber influido varios factores. Por un lado, se seleccionó una población con un bajo grado de comorbilidades (se excluyeron sistemáticamente los de peor pronóstico) y, por tanto, de menor riesgo. En segundo lugar, la mortalidad del infarto con elevación del ST es mayor que en el resto de formas de presentación, que solo correspondía a una cuarta parte del total, y se realizó un manejo invasivo inicial en tres cuartas partes del total de casos incluidos. En tercer lugar, con la edad aumenta la incidencia de otras patologías potencialmente letales (neoplasias, enfermedades respiratorias, fracturas graves por caídas) que pueden contribuir a diluir el efecto beneficioso de intervención en la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares. Finalmente, es probable que el pequeño tamaño de la muestra final analizada constituya una limitación para detectar diferencias en endpoints duros como la mortalidad.

En resumen, se trata de un estudio que demuestra que en una población de edad avanzada una intervención sobre el control de los factores de riesgo y cambios en los hábitos de vida durante el primer año tras haber sufrido un síndrome coronario agudo es eficaz y permite obtener buenos resultados, si bien no se detecta un impacto pronóstico significativo, probablemente por influencia de otros factores.

Referencia

Secondary prevention programme of ischaemic heart disease in the elderly: a randomised clinical trial

  • Elisenda Marcos-Forniol, José F Meco, Emili Corbella, Francesc Formiga, Xavier Pintó.
  • Eur J Prev Cardiol 2018 Feb;25(3):278-286.

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