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Estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome de QT largo

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Registro de pacientes con síndrome de QT largo (incluyendo mayoritariamente las principales mutaciones descritas), que analiza los marcadores de riesgo de eventos arrítmicos potencialmente letales (EAPL) por mutación, así como el tratamiento que recibieron los pacientes.

El síndrome de QT largo congénito (LQTS) es una patología arritmogénica heredable frecuentemente secundaria a mutaciones en los genes KCNQ1, KCNH2, SCN5A (responsables del LQTS tipo 1, 2 y 3 respectivamente), entre otros. La enfermedad se caracteriza por un tiempo de repolarización ventricular prolongado, representado en el ECG de superficie por un intervalo QTc prolongado, lo que le confiere al individuo susceptibilidad a eventos arrítmicos potencialmente letales (EAPL).

En este estudio se buscó crear una estratificación de riesgo esquemática basada en la evidencia disponible, con el fin de personalizar el riesgo arrítmico de cada paciente con LQTS. Para hacerlo, se recogieron datos de 1.710 pacientes con LQTS con una mediana de seguimiento de 7,1 años (rango intercuartílico 2,7-13,4 años). Los datos obtenidos fueron analizados para estimar el riesgo de EAPL a los 6 años basándose en la duración del QTc, así como del genotipo. Igualmente, se analizó la influencia del fármaco betabloqueante para la prevención de eventos arrítmicos.

La relación entre la duración del QTc y el riesgo de eventos fue investigada por comparación en los modelos lineal y cúbico, siendo el lineal el que mejor se ajustaba a los datos. El riesgo a los cinco años de EAPL en pacientes sin terapia se calculó mediante un modelo Cox multivariante considerando la duración del intervalo QTc y el genotipo como factores independientes.

En los datos recogidos, se observó que en los pacientes con LQTS inaparente (intervalo QTc < 460), el riesgo arrítmico es mucho menor que en los pacientes con LQTS manifiesto (incidencia anual de EAPL 0,088 frente a 0,72; p < 0,001). En este subgrupo con QT largo inaparente había un porcentaje significativamente menor de hombres (44% frente a 58%; p < 0,001), y el genotipo más frecuente en todos los grupos (QTc prolongado o inaparente) fue el LQTS 1. Se observó también que el intervalo QT corregido era menor en los pacientes diagnosticados hace más años (en torno a los 90 e inicios del año 2000) que recientes, pero se observó en análisis posterior que corrigiendo por año de registro del ECG, eran similares. Este hecho se debe probablemente a que los responsables cardiológicos están más implicados y refieren a pacientes con QT cada vez más cortos.

El riesgo estimado de EAPL aumentó un 15% por cada aumento de 10 ms en la duración del intervalo QTc para todos los genotipos. Se observó también que el síndrome LQTS tipo 1 era el de riesgo menor, aumentando el riesgo de EAPL en los pacientes con LQTS tipo 2 y 3 un 130 y 157%, a cualquier duración del QTc.

El análisis de la respuesta al betabloqueo mostró que solo nadolol pudo reducir significativamente el riesgo de EAPL en todos los genotipos, cuando se comparaba contra ausencia de terapia (hazard ratio 0,38; intervalo de confianza 95%: 0,15 y 0,93). Siendo el que mayor reducción de eventos conseguía, con una reducción de riesgo del 62%. Asimismo, en el análisis multivariado aparecieron como predictores significativos de aumento de EALP el sexo, el genotipo, la duración del QTc y el haber tenido un síncope previo.

Como conclusión, los autores del presente estudio afirman que disponen de un estimador del riesgo de EAPL en pacientes con LQTS, que permite estimar el riesgo a los 5 años individualmente y consigue demostrar la superioridad del nadolol en reducir el riesgo de eventos EAPL a los 5 años en pacientes con LQTS.

Comentario

En el presente estudio, los autores nos presentan un registro con un gran número de pacientes con LQTS con diferentes mutaciones, y nos presentan los factores que influencian en el riesgo de sufrir EAPL a los 5 años. Se trata de un estudio realizado por el grupo de Silvia Priori, conocida en el campo y colaboradora habitual de las guías de práctica clínica de canalopatías/cardiopatías arritmogénicas.

El primer dato que me gustaría destacar del presente artículo es que, gracias al gran número de pacientes y a la meticulosidad, nos habilita una fuente de datos para estimar el riesgo que tiene un paciente que nos acaba de consultar, ya que lo dividen tanto por los genotipos más frecuentes como por la duración del intervalo QTc. Así pues, y basándonos en los resultados, un paciente con LQTS tipo 3 con QTc superior a 510 ms estaría en uno de los estadios más altos, mientras que un LQTS inaparente (con QTc basal < 460) presentaría uno de los niveles más bajos de riesgo. Es curioso comentar como este último grupo parece haber aumentado con el tiempo, debido a la sensibilidad de los clínicos con las canalopatías, ya que los refieren con alteraciones sutiles que conllevan incluso a que se diagnostique de LQTS con escasas prolongaciones del intervalo QTc. A parte de los niveles de estratificación, el artículo también presenta ciertos factores/marcadores de riesgo que aumentan la probabilidad de EAPL. Estos son, a parte de la duración del intervalo QTc y el genotipo, el sexo femenino y la presencia de síncope previo. Todos estos son datos que también nos ayudarán a decidir en el tratamiento del paciente, probablemente desde solo la vigilancia y prohibición de fármacos prolongadores del QT en los pacientes de más bajo riesgo, hasta estrategias más agresivas en los pacientes en los niveles superiores.

El presente registro también aporta algo de nueva luz a los datos ya existente del tratamiento. Se presenta al nadolol como el fármaco que, de lejos, tiene mejor perfil protector en la enfermedad, y posiblemente sea no por efecto de clase sino por características intrínsecas del fármaco, ya que el resto de betabloqueantes disminuyen tanto el riesgo (HR 0,33 frente a 0,72). Este fármaco ya se había postulado en estudios previos como el más beneficioso para los pacientes afectos de LQTS, y dicho registro ayuda a reforzar dicha idea.

Así pues, el artículo presentado nos ofrece, bajo mi punto de vista, una útil fuente de información para inferir el riesgo arrítmico de nuestros pacientes. No obstante, hay que tener en cuenta que es un registro, con todas las posibles limitaciones que ello conlleva. Deberían realizarse estudios aleatorizados ciegos para fortalecer la evidencia científica al respecto

Referencia

Interplay between genetic substrate, QTc duration and arrhythmia risk in patients with long QT Syndrome

  • Mazzanti, A; Maragna, R; Vacanti, G; Monteforte, N; Bloise, R; Marino, M; Braghieri, L; Gambelli, P; Memmi, M; Pagan, E; Morini, M; Malovini, A; Ortiz, O, Sacilotto, L; Bellazzi, R, Monserrat, L; Napolitano, C; Bagardi, V; Priori, S.
  • JACC 2018;71: 1663-71.

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