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Estudio prospectivo observacional que investigó la incidencia y las causas de la muerte súbita cardiaca (MSC) entre jugadores adolescentes de fútbol en el Reino Unido.

El cribado para prevenir la MSC previo a la competición deportiva es un tema muy controvertido en el área de cardiología deportiva. Son múltiples los enfoques, desde aquellos que abogan por no hacer ningún tipo de estudio, como los daneses1, a otros que consideran necesario algún tipo de cribaje pero que creen que el electrocardiograma (ECG) tiene un alto porcentaje de falsos positivos y un bajo valor predictivo; sin embargo, en Europa la corriente más extendida es la de recomendar este último asociado a todos los reconocimientos de deportes de competición. 

Este estudio es un gran aporte para este tema del cribado precompetitivo, con una población de estudio grande y 20 años de seguimiento. El objetivo fue investigar la incidencia y las causas de la muerte súbita cardiaca entre jugadores adolescentes de fútbol en el Reino Unido. 

Es de tipo prospectivo observacional en el que participaron 11.168 futbolistas, en su gran mayoría hombres (95%), durante un periodo de 20 años (1996-2016), con un promedio de edad de 16,4 ± 1,2 años. Todos pertenecientes a la asociación de fútbol inglesa. Fueron sometidos a un estudio cardiaco que consistió en un cuestionario, un examen físico, un ECG y un ecocardiograma transtorácico. De la población total, 830 (7,4%) se consideraron que requerían de un estudio más exhaustivo. Cuarenta y dos deportistas (0,38%) tuvieron condiciones asociadas a la MSC: la más común fue el hallazgo de preexcitación en el ECG (26 de 42), seguido de la miocardiopatía hipertrófica (5 de 42), el QT largo (3 de 42), la miocardiopatía arritmogénica (MA) (2 de 42) y las anomalías de las arterias coronarias (2 de 42). De los deportistas con miocardiopatía hipertrófica, 2 continuaron practicando fútbol en contra del consejo médico, falleciendo durante la práctica deportiva. Otros 225 tenían trastornos valvulares o congénitos como una válvula aórtica bicúspide (68 de 225), defectos del septo interauricular (62 de 225), insuficiencia aórtica (29 de 225) y prolapso de la válvula mitral (24 de 225). Hubo 23 muertes en total, 8 (35%) de las cuales se debieron a una causa cardiaca. La segunda causa más común fueron los accidentes de tráfico 7 (30%). De las 8 muertes súbitas cardiacas, 4 futbolistas eran blancos, y 6 de ellos habían presentado un estudio completamente normal previamente. El tiempo transcurrido entre el cribado y la muerte varió desde los 0,1 a los 13,2 años. Para todos los fallecimientos se tuvieron los datos de las autopsias.  

Uno de los datos más interesantes que se pueden obtener de la lectura de este trabajo es que la incidencia obtenida por MSC fue de 1 por 14.794 personas-año o 6,8 por cada 100.000 deportistas, lo cual es tres veces mayor a lo que previamente se había descrito. La mayoría de las muertes se debieron a miocardiopatías que no se identificaron durante el proceso de cribado. La prevalencia general de diagnósticos cardiacos asociados con muerte súbita cardiaca fue del 0,38%.

Comentario

La patología cardiovascular es la causa más frecuente de muerte súbita (MS) no traumáticas ocurridas durante la práctica deportiva. El riesgo de MS en los deportistas jóvenes es bajo y en revisiones previas se había estimado en torno a 0,6-2,1/100.000/año. En este trabajo con una cohorte amplia y bien definida, la incidencia de MSC fue aproximadamente tres veces mayor que la expresada previamente, con 6,8 por cada 100.000 deportistas. Ya en otros estudios basados en cohortes con características definidas se había observado esta variación en función de la población seleccionada, y este estudio viene a proporcionar más evidencia de que la incidencia de MSC varía en función de la cohorte, y que hay factores que la influencian como, por ejemplo, el tipo de deporte practicado, la raza, y el sexo.

A pesar de tener en esta población una baja proporción de deportistas de raza negra (solo representaron el 5%), y que por esta razón probablemente no se puedan sacar conclusiones sólidas, sí que llama la atención el hecho de que en la raza negra la MS fue seis veces más frecuente que en la caucásica. Esto hace reflexionar en que puede existir en estos deportistas variaciones cardiacas que los predisponen a la MSC y que deben intentar identificarse para mejorar la capacidad del cribado para disminuir este riesgo.

Un hallazgo importante es que el ECG identificó casi toda la patología cardiaca que podría haber sido identificadas por este método. Así, 36 de los 42 casos (86%) con afecciones cardiacas relacionadas con la MSC tenían un ECG anormal; de los 6 de 42 que no fueron detectados solo 1 tenía una patología detectable a través del ECG (una miocardiopatía arritmogénica [MA]), los otros 5 correspondieron a anomalías de las arterias coronarias y válvulas aórticas bicúspides. Encontrando un ECG anormal en todos los deportistas diagnosticados con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, síndrome de QT largo y patrón Wolff-Parkinson-White.

A diferencia del ECG, el ecocardiograma solo reveló el 30% de patología relacionada con MSC y más bien detectó fundamentalmente patología cardiaca en principio no letal. Ahora bien, ¿tiene esto un valor para el deportista o simplemente estamos sobrediagnosticando con el cribaje cardiopatías que al final tendrían un comportamiento benigno? Más aún, teniendo en cuenta el trastorno tanto personal y social que conlleva el diagnóstico de una cardiopatía, así como la modificación de la carrera deportiva. Además, se puede aumentar la morbilidad derivada de los procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos bajo la premisa de que estamos modificando la historia natural de la enfermedad, cosa discutible en algunos casos. Es difícil sacar una conclusión solo con estos datos, pero debemos tener en cuenta que en experiencias previas se ha tenido que descalificar a un porcentaje no despreciable de deportistas durante el cribaje.

Se identificaron 501 deportistas que requirieron un seguimiento continuo (sin contar los 42 con patologías cardiacas relacionadas con MSC); 225 tenían trastornos como la válvula aórtica bicúspide, defecto del tabique auricular, defectos del tabique ventricular y prolapso de la válvula mitral. De los 42 con una afección asociada con MSC, 5 se sometieron a intervenciones correctivas y luego volvieron a iniciar la práctica deportiva. Asimismo, 24 de los 26 deportistas con patrones de ECG Wolff-Parkinson-White se sometieron a ablación con catéter antes de volver a jugar, los otros 2 se estimaron como vías accesorias de baja capacidad de conducción, pero igualmente se les realizó un EEF que confirmó este hallazgo.

A pesar de lo exhaustivo del cribado ocurrieron 8 muertes; 6 de las cuales habían tenido un estudio inicial normal a los 16 años, y lo más llamativo es que en 5 de estos se diagnosticó finalmente una miocardiopatía. Parece que esto aboga por la incapacidad del cribaje de disminuir totalmente la MSC incluso en un estudio en el que no solo se utilizó el ECG, sino también el ecocardiograma. Además, se realizó una revisión ciega posterior de los registros de ECG y del ecocardiograma adquiridos en el cribado por parte de dos expertos, los cuales concluyeron igualmente como en un primer momento que los registros eran normales.

A nivel personal una de las conclusiones que intuyo es que un único reconocimiento en un punto etario determinado parece insuficiente para la detección de cardiopatías potencialmente letales. Más aún, si tenemos en cuenta que una de las causas más frecuentes de MSC no detectada en este estudio fue la MA, cuya evolución clínica parece empeorar con el ejercicio físico intenso2,3, pudiendo en un primer momento encontrarse en una fase incipiente y no detectable con el ECG o el ecocardiograma, pero desarrollándose y progresando a lo largo de la carrera deportiva y finalmente desencadenando la MSC. Esto se pone de manifiesto con el hecho de que incluso en alguno de los casos habían pasado hasta 13 años desde el momento del cribado al fallecimiento (con una media de 7 años), dando tiempo suficiente para el desarrollo de una miocardiopatía.

En cuanto al coste-efectividad, los autores defienden que en esta población la intervención fue coste-efectiva, estimando unos costes de 30.000 euros por año de vida ganados (de calidad).

"Los autores de este estudio defienden que en fubtolistas de competición la intervención fue coste-efectiva, estimando unos costes de 30.000 euros por año de vida ganados (de calidad)", @LEODIAZGLEZ #BlogSEC Tuitéalo

Este trabajo presenta la limitación de una cohorte muy restringida en términos de deporte, género y ubicación. Además, los datos de mortalidad se basaron en los registros de los clubes de fútbol, por lo que no todos los casos pudieron haberse recopilado.

Por todo lo dicho, este estudio (como casi todos) da ciertas luces y sombras en esta difícil tarea de saber el valor del reconocimiento precompetitivo en la prevención de la MSC en el deporte. Lo que sí parece estar más claro, y lo añado como una reflexión final, es que debemos todos abogar (no solo en el deporte) por un entrenamiento en reanimación cardiopulmonar básico y universal, establecer áreas cardioprotegidas con disponibilidad de desfibrilador externo automáticos, además de tener planes de actuación conjuntos que permitan tiempos cortos de reacción y organizados con los servicios de urgencias prehospitalaria, ya que lo que está bastante claro es que las tasas de supervivencia decrecen rápidamente con el tiempo transcurrido desde la parada cardiorrespiratoria, estimándose una disminución de la supervivencia en torno a un 7%-10% por cada minuto en que se retrasa la terapia con un desfibrilador4. Es en esta área en donde tenemos mucho por mejorar y también por ganar, hay experiencias actualmente que nos marcan el camino y que demuestran muy buenos resultados tanto en supervivencia como en función neurológica posparada cardiaca con tan solo un poco de interés e innovación5.

.@LEODIAZGLEZ: "Este estudio da ciertas luces y sombras en esta difícil tarea de saber el valor del reconocimiento precompetitivo en la prevención de la muerte súbita cardiaca en el deporte" #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players

  • Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, Gati S, Beasley I, Clift P, Cowie C, Kenny A, Mayet J, Oxborough D, Patel K, Pieles G, Rakhit D, Ramsdale D, Shapiro L, Somauroo J, Stuart G, Varnava A, Walsh J, Yousef Z, Tome M, Papadakis M, Sharma S.
  • N Engl J Med 2018;379:524-34.

Bibliografía

  1. Risgaard B, Winkel BG, Jabbari R, Glinge C, Ingemann-Hansen O, Thomsen JL et al. Sports-related sudden cardiac death in a competitive and a noncompetitive athlete population aged 12 to 49 years: Data from an unselected nationwide study in Denmark. Hear Rhythm [Internet]. 2014;11(10):1673–81.
  2. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, Murray B, Russell SD, Tandri H et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1290–7.
  3. Ruwald A-C, Marcus F, Estes NAM, Link M, McNitt S, Polonsky B et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopath. Eur Heart J. 2015;36(27):1735–43
  4. Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN, Link MS, Maron BJ. Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: A consensus statement. J Athl Train. 2007;42(1):143–58.
  5. Kinoshi T, Tanaka S, Sagisaka R, Hara T, Shirakawa T, Sone E et al. Mobile Automated External Defibrillator Response System during Road Races. N Engl J Med [Internet]. 2018;379(5):488–9.

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