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¿Son diferentes los infartos de miocardio que se producen sobre lesiones coronarias situadas en una bifurcación? 

Resumen del trabajo

Este estudio es un trabajo observacional que compara los resultados a corto y largo plazo de la angioplastia primaria en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) producido por lesiones culpables situadas en bifurcaciones coronarias (LCB) frente a lesiones no bifurcadas (LCNB).

Se analizaron 2.746 IAMCEST consecutivos entre los que se encontraron 274 casos de infarto sobre LCB (10%). Se realizó un análisis con grupo de control emparejado (1:1) por puntuación de propensión en el que se valoró la aparición del evento formado por la combinación de muerte por cualquier causa, infarto, cirugía de revascularización coronaria o revascularización de vaso diana a 30 días y a 5 años.

Basalmente no había diferencias clínicas entre los grupos emparejados. En el grupo de LCB, el tratamiento predominante fue un stent colocado en la rama principal (84%). En comparación con las angioplastias primarias sobre lesiones no bifurcadas, las angioplastias sobre LCB fueron procedimientos más complejos, con mayor necesidad de dilatación con balón, mayor duración del procedimiento y mayor consumo de contraste. Sin embargo, el éxito angiográfico en la rama principal y la mortalidad a 30 días fue similar en ambos grupos de pacientes. A los 5 años de seguimiento, no había diferencias entre los grupos ni en la mortalidad global ni en el objetivo combinado. Estos datos sugieren que, aunque la angioplastia primaria en lesiones culpables situadas sobre una bifurcación coronaria es técnicamente más compleja, consigue los mismos resultados clínicos y angiográficos que la angioplastia primaria en lesiones no bifurcadas.

"La angioplastia primaria sobre lesiones culpables situadas en bifurcaciones coronarias obtiene resultados angiográficos y clínicos similares a la angioplastia sobre lesiones no bifurcadas", señala Pablo Salinas en #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Lesión culpable bifurcada en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: éxito del procedimiento y pronóstico a 5 años comparado con lesión no bifurcada.

Encuentro con el autor: Pablo Salinas

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea surge de la práctica clínica, ya que todos los intervencionistas nos enfrentamos cotidianamente a lesiones bifurcadas. Gracias a la evidencia recogida en los últimos años y los documentos de consenso de grupos de trabajo específicos como el European Bifurcation Club, se ha estandarizado bastante su manejo, ayudando a obtener mejores resultados.

Sin embargo, en el contexto de la angioplastia primaria los datos eran escasos, debido a que el IAMCEST ha sido un criterio de exclusión en la mayoría de los estudios dedicados a bifurcaciones. El escenario de angioplastia urgente, fuera muchas veces del horario de oficina, con paciente inestable y lesión trombótica hace que sea más relevante tener claridad en cuanto al manejo de la bifurcación.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Encontraremos una lesión en bifurcación como culpable de un IAMCEST en un 10% de los casos, y de estos, más de la mitad son bifurcaciones entre la descendente anterior y un ramo diagonal (56%). La angioplastia primaria en estos casos es técnicamente más demandante, pero se obtienen unas tasas de éxito en el vaso principal (93%) similares a las de las angioplastias primarias en lesiones no bifurcadas. Esto lleva, a pesar de que en las lesiones bifurcadas el éxito angiográfico en vaso principal y rama a la vez es menor, a un pronóstico similar, tanto a corto (30 días) como a largo plazo (5 años).

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Para el intervencionista, el estudio orienta hacia buscar el éxito en la reperfusión del vaso principal. En nuestro estudio, aunque el resultado en la rama secundaria fuese algo peor, no afectaba significativamente al pronóstico. Se debe recordar que este estudio excluye lesiones culpables afectando a la bifurcación del tronco distal. Aunque el estudio no puede obtener conclusiones de distintas estrategias, la estrategia de provisional stenting (de entrada implantar solo un stent en la rama principal), fue la mayoritaria (84%). Por ello, en consonancia con el manejo de lesiones bifurcadas en otros contextos, sea la recomendable también en angioplastias primarias.

Para el clínico se puede ofrecer la información de que el pronóstico de las lesiones culpables en bifurcación en el contexto de SCA con elevación del ST es similar a las lesiones no bifurcadas con las técnicas actuales de angioplastia primaria. 

Pablo Salinas: "La mejor opción de tratamiento en la angioplastia primaria en lesiones situadas en bifurcaciones coronarias es asegurar la reperfusión del vaso principal" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Verificar la selección de las lesiones culpables bifurcadas. Estas angiografías son complejas por varios factores: la situación hemodinámica inestable y el contexto urgente hace que frecuentemente la angiografía diagnóstica sea de menor calidad que la de una coronariografía habitual. Además, la presencia de trombo angiográficamente puede ser ambigua en ocasiones, haciendo que sea difícil distinguir y clasificar la anatomía de las lesiones culpables. Hubo que establecer unos criterios de selección estrictos y revisar caso a caso para clasificar correctamente las lesiones culpables en bifurcación.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente? 

Indudablemente hubiera sido muy interesante hacer un estudio de este tipo de forma prospectiva, lo que nos habría permitido estandarizar o incluso comparar distintas estrategias de manejo de la bifurcación. Pero lo cierto es que es un proyecto poco viable, porque tendría una tasa de reclutamiento muy lenta.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

El siguiente proyecto que tenemos pensado es analizar los datos de lesión culpable en la bifurcación del tronco principal izquierdo distal. Esos pacientes los hemos identificado en nuestra base de datos pero decidimos excluirlos de este trabajo. Es un estudio más complejo porque la anatomía de la lesión tiene probablemente mucho impacto pronóstico y además es más difícil elegir un grupo control que sea comparable. Por ejemplo, una lesión Medina 1,1,1 (afectación de tronco distal, descendente anterior y circunfleja) en el tronco tiene un territorio en riesgo tremendamente grande, sin embargo una lesión 0,0,1 (ostium de arteria circunfleja) tiene un territorio muchísimo menor, por lo que el pronóstico es muy distinto.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas una publicación de referencia con enfoque muy práctico para intervencionistas, que es un artículo de consenso sobre angioplastia de tronco principal izquierdo. Con orientación más clínica, me ha resultado atractiva la publicación de Jang et al., sobre la duración recomendable de la antiagregación en stent farmacoactivos situados en lesiones de bifurcación. En este análisis, los pacientes con doble terapia antiagregante (DAPT) prolongada más allá de 12 meses tuvieron menos eventos (fundamentalmente infartos) que los pacientes con DAPT finalizada a los 12 meses. Esto otorga importancia a la complejidad de la angioplastia en la duración de la DAPT, cosa que los scores más difundidos actuales incluyen de forma muy limitada (DAPT score) o no incluyen en absoluto (PRECISE DAPT).

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

En esta época, mi actividad preferida es una escapada a la montaña para disfrutar de los colores del otoño en los bosques.  

Referencia

Lesión culpable bifurcada en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: éxito del procedimiento y pronóstico a 5 años comparado con lesión no bifurcada

  • Salinas P, Mejía-Rentería H, Herrera-Nogueira R, Jiménez-Quevedo P, Nombela-Franco L, Núñez-Gil IJ, Gonzalo N, Del Trigo M, Pérez-Vizcayno MJ, Quirós A, Escaned J, Macaya C, Fernández-Ortiz A.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:801-10.

Lectura recomendada

Percutaneous coronary intervention in left main coronary artery disease: the 13th consensus document from the European Bifurcation Club

  • Burzotta et al.
  • EuroIntervention. 2018 May 20;14(1):112-120.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

Benefit of Prolonged Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stent for Coronary Bifurcation Lesions: Results From the Coronary Bifurcation Stenting Registry II

  • Jang et al.
  • Circ Cardiovasc Interv. 2018 Jul;11(7):e005849.

(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).

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