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Hemorragia frente a infarto en la mortalidad por síndrome coronario agudo

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Las complicaciones más temidas tras el alta por síndrome coronario agudo son el reinfarto y la hemorragia. ¿Cuál de las dos tiene mayor impacto en el pronóstico de los pacientes?

Resumen del trabajo

Este trabajo es un análisis retrospectivo procedente de un registro multicéntrico de síndrome coronario agudo (SCA) en el que se incluyeron 4.229 pacientes consecutivos. Se analizaba el efecto diferencial en la mortalidad del infarto de miocardio (IM) tras el alta, comparado con la hemorragia tras el alta.

Durante el seguimiento, 204 pacientes presentaron un IM y 500 pacientes tuvieron complicaciones hemorrágicas con una mediana de tiempo transcurrido desde el alta hospitalaria hasta el evento de 192 y 233 días, respectivamente. Se produjeron 335 muertes durante el seguimiento y tanto el IM como las hemorragias se asociaron significativamente con la mortalidad.

El efecto diferencial del infarto o de la hemorragia tras el alta sobre la mortalidad fue diferente en función de la gravedad de la hemorragia. Si empleamos la escala de gravedad del Bleeding Academic Research Consortium (BARC), el impacto de la mortalidad del infarto es significativamente mayor que el de una hemorragia BARC 2 o 3a y equivalente al de una hemorragia BARC 3b. Sin embargo, la mortalidad tras el infarto es menor que tras una hemorragia BARC 3c (que corresponde a un sangrado intracraneal o sangrado intraocular que compromete la visión).

Dra. Caneiro: "Tras el alta por SCA, sufrir una hemorragia grave (intracraneal, intraocular) tiene mayor impacto en la mortalidad que sufrir un reinfarto" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

También se comprobó que estar en tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) en el momento del infarto o la hemorragia es un modificador del riesgo de mortalidad. En pacientes con IM, los que tenían tratamiento con TAPD, presentaban mayor mortalidad frente a pacientes con IM sin TAPD. En pacientes con complicaciones hemorrágicas el comportamiento fue a la inversa, ya que estar con TAPD en el momento del sangrado se asoció a menor mortalidad que sin DAPT.

El estudio profundiza en el conocimiento y comprensión del riesgo atribuible a un infarto o una hemorragia tras el alta hospitalaria, en pacientes que han sufrido un SCA. Por otro lado, los hallazgos resaltan el efecto modulador del riesgo de muerte de estar con frente a sin TAPD en el momento de sufrir un IAM o un sangrado; lo que podría ser una oportunidad para mejorar el pronóstico mediante un ajuste individualizado del tratamiento antitrombótico en la población del estudio.

"Estar bajo tratamiento con doble antiagregación modifica el riesgo de muerte si se sufre un infarto o una hemorragia tras el alta por SCA", señala la Dra. Caneiro #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Impacto pronóstico diferencial del infarto de miocardio comparado con la gravedad de la hemorragia sobre la mortalidad en pacientes contemporáneos con síndrome coronario agudo.

Encuentro con la autora: Berenice Caneiro Queija

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea del estudio surge de la necesidad clínica de responder a una pregunta a la que los clínicos nos enfrentamos en el día a día y que se resume en cómo poder alcanzar un equilibrio entre los riesgos isquémico y hemorrágico. Para alcanzar un equilibrio en el manejo del tratamiento antitrombótico en el SCA primero, pensamos, deberíamos entender el peso específico o el impacto pronóstico de la gravedad del sangrado frente a un evento isquémico. Nos planteamos que, en el pronóstico y en términos de mortalidad, sería de esperar que la gravedad de la hemorragia tenga mucho que decir.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

El efecto en la mortalidad del IM o las hemorragias tras el alta por un síndrome coronario agudo depende de la gravedad de la hemorragia. Encontrarse en tratamiento antiagregante plaquetario doble en el momento del infarto o la hemorragia es un factor modificador a posteriori del riesgo de mortalidad.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Aporta conocimiento y compresión del riesgo que supone un infarto o una hemorragia tras el alta por un SCA y su efecto en la mortalidad. Permite identificar periodos de mayor vulnerabilidad para sufrir un evento, de manera que el clínico puede centrar su atención en dichos periodos. Además, puede ayudar a crear una estrategia terapéutica óptima de tratamiento antitrombótico para la población del estudio.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

La interpretación de los hallazgos relacionados con la influencia del tratamiento antitrombótico en el momento de la complicación isquémica o hemorrágica sobre la mortalidad. La explicación a por qué aquellos que sangraron estando con TAPD presentaban un menor riesgo ajustado de mortalidad es un reto de este estudio. De hecho, hipotetizamos que se debe a un menor riesgo de posteriores eventos isquémicos que se pudieron reducirse con el tratamiento con TAPD. Este dato está con concordancia con hallazgos de estudios previos; sin embargo, el análisis de los dos estudios no permite dar explicación definitiva a las razones que subyacen en la diferencia de muerte entre los grupos de TAPD frente a sin TAPD en el momento del sangrado.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado? 

El elevado porcentaje de pacientes que tuvieron un IM en tratamiento antiplaquetario doble, un 73%. Este hecho apunta a que existe una oportunidad de mejorar el tratamiento antiplaquetario doble en esos pacientes que mayoritariamente recibieron tratamiento con aspirina y clopidogrel.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente? 

El tamaño muestral no nos ha permitido efectuar análisis por subgrupos conforme al inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 por lo que no se han podido establecer conclusiones en cuanto a los distintos tipos de inhibidores plaquetarios, lo cual habría sido interesante como contribución a la hora de diseñar una estrategia terapéutica.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Nos gustaría ahondar más en el pronóstico de los pacientes con eventos recurrentes en su conjunto y no censurar el seguimiento por el primer evento, ya que por el diseño del estudio solo se disponía del primer infarto y la primera complicación hemorrágica durante el seguimiento.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Recientemente se ha publicado un estudio prospectivo, que os dejo en la sección de lecturas recomendadas, de una cohorte de casi 360.000 pacientes con una media de edad de 54 años, sin enfermedad cardiovascular y que no estaban en tratamiento antiagregante, en los que se pretende determinar el riesgo de sangrado mayor. Las tasas de sangrado mayor no fatal aumentaron con la edad sin claras diferencias en las tasas de sangrado en función del sexo. Esta estimación del riesgo basal de sangrado puede ayudar a la toma de decisiones a la hora de plantear iniciar tratamiento con aspirina a pacientes en prevención primaria.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Pasar tiempo con la familia y escaparse de vez en cuando de la rutina.

Referencia

Impacto pronóstico diferencial del infarto de miocardio comparado con la gravedad de la hemorragia sobre la mortalidad en pacientes contemporáneos con síndrome coronario agudo

  • Caneiro-Queija B, Abu-Assi E, Raposeiras-Roubín S, Manzano-Fernández S, Flores Blanco P, López-Cuenca Á, Cobas-Paz R, Gómez-Molina M, Rodríguez-Rodríguez JM, Calvo-Iglesias F, Valdés-Chávarri M, Íñiguez-Romo A.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:829-36.

Lectura recomendada

Annual Risk of Major Bleeding Among Persons Without Cardiovascular Disease Not Receiving Antiplatelet Therapy

  • Salek et al.
  • JAMA. 2018;319(24):2507-2520.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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