Comentamos dos estudios a partir del registro TVT de STS-ACC, uno sobre la relación entre el volumen de procedimientos de los centros y la evolución clínica de los pacientes, y otro sobre la incidencia de deterioro hemodinámico valvular y su relación con la evolución clínica.
El primer registro analiza la posible relación entre el volumen acumulado de implantes de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y la evolución intrahospitalaria en práctica clínica real en este registro estadounidense. En 36.292 procedimientos la mortalidad intrahospitalaria no ajustada vario entre 0 a un 25 % y se relacionó con el volumen de procedimientos realizados tanto en el análisis no ajustado como ajustado por riesgo. Las complicaciones vasculares, hemorrágicas y cerebrovasculares disminuyeron todas a medida que aumentaba el volumen de procedimientos de los centros. Especialmente se relaciona con una peor evolución en los periodos de curva de aprendizaje, mientras que a partir volúmenes acumulados de más de 100 casos se aprecian mejorías en la evolución. Este estudio tiene la limitación de ser observacional, y que es difícil demostrar la relación causal entre volumen y evolución. Además, intervienen otros factores en esa asociación como la selección de pacientes o el desarrollo tecnológico de las prótesis.
El segundo registro hace referencia a la funcionalidad de las TAVI. Existen diversas investigaciones que han avisado sobre anormalidades de las prótesis percutáneas, trombosis valvulares o deterioro valvular hemodinámico definido como incremento significativo del gradiente de las prótesis. En este registro se analizan dos cohortes, una a corto plazo (menos de 30 días desde el implante, n=10,099 pacientes) y otra a largo plazo (de 30 días a 1 año, n=3175). La prevalencia de deterioro hemodinámico significativo es definida como aumento del gradiente medio aórtico de 10 mmHg en el seguimiento. Los resultados de este análisis muestran una incidencia pequeña de deterioro, el 2,1% en los primeros 30 días posprocedimiento y 2,5% en el periodo del primer mes al año. La presencia de este gradiente elevado no se asoció con más eventos en el seguimiento. Se identificaron algunos factores de riesgos dependientes del paciente (varón, obesidad, EPOC) o del procedimiento (valve in valve, gradiente aórtico basal elevado, mismatch severo, prótesis de 23 mm) como predictores de la aparición de deterioro valvular hemodinámico. Entre sus limitaciones esta que la definición de deterioro hemodinámico no está validada, la ausencia de otras pruebas de imagen (CT o ETE) para determinar la causa del aumento de gradiente o la infraestimación de este hallazgo en los pacientes fallecidos sin eco en el seguimiento.
Comentario
Aun con las limitaciones inherentes a los registros, la medición de resultados en la práctica clínica real aporta información complementaria a la de los ensayos aleatorizados. En este registro de TAVR se pueden sacar algunas conclusiones. La primera, aunque no por conocida menos importante, es que el volumen sí importa en la realización de procedimientos complejos. Las complicaciones se reducen y los resultados mejoran en relación a la experiencia del centro y el operador. La segunda, con respecto a la durabilidad y funcionalidad de las prótesis percutáneas, los datos apoyan que son prótesis fiables desde el punto de vista hemodinámico. Un estudio recientemente publicado y realizado en centros españoles va en la misma línea. Es posible que estudios como este nos ayuden a seleccionar pacientes que estén en riesgo de deterioro hemodinámico de la válvula y por tanto, realizar medidas preventivas tanto en la selección del paciente como en la realización del procedimiento o incluso selección de la prótesis de mejor perfil.
Referencias
- John D Carroll, Sreekanth Vemulapalli, Dadi Dai, Roland Matsouaka, et al., on behalf of the STS/ACC TVT Registry
- Sreekanth Vemulapalli, David Dai, Michael Mack, et al., on behalf of the STS/ACC TVT Registry
- Del Trigo M, Muñoz-Garcia AJ, Wijeysundera HC, Nombela-Franco L, et al.
- J Am Coll Cardiol. 2016 Feb 16;67(6):644-55.