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El estudio PEGASUS TIMI 54 sugiere que la doble antiagregación prolongada podría ser beneficiosa en pacientes con infarto y perfil de alto riesgo. Descubre cuál sería el impacto de esta estrategia en España.

Resumen del trabajo

El estudio PEGASUS TIMI 54 es un estudio sobre antiagregantes tras el infarto de miocardio que valoró la utilidad de dar aspirina y ticagrelor en tratamiento prolongado. El estudio incluyó a pacientes con criterios de alto riesgo, definidos como edad superior a 50 años asociada a diabetes, enfermedad multivaso, un segundo infarto previo o enfermedad renal crónica o directamente edad superior a 65 años. Los resultados se publicaron en 2015 en New England Journal of Medicine y se resumen en que el tratamiento con ticagrelor redujo los eventos isquémicos al coste de tener un mayor número eventos hemorrágicos.

Los autores de nuestro estudio utilizaron datos de dos registros de base poblacional de pacientes con infarto de miocardio, los estudios IBÉRICA y REGICOR para estimar las tasas de incidencia y mortalidad del infarto de miocardio en España, el porcentaje de pacientes que hubieran cumplido los criterios de ingreso del estudio PEGASUS y la evolución de estos pacientes en el seguimiento.

Se estimó que anualmente hay en España 41.311 pacientes que sufren un infarto estable sin complicaciones hemorrágicas. Un 54% de estos pacientes cumplirían los criterios de inclusión del estudio PEGASUS. En un seguimiento promedio de 4,7 años, tener alguna de las características de alto riesgo se asoció a mayor causa de muerte cardiovascular (hazard ratio = 3,44; intervalo de confianza del 95%, 1,22-9,74) o de muerte de cualquier causa (hazard ratio = 2,21; intervalo de confianza del 95%, 1,11-4,42).

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Prevalencia y pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio de alto riesgo candidatos a doble tratamiento antiagregante prolongado.

Encuentro con el autor 

Dra. Irene Román Degano (en representación de todo el grupo de trabajo)

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Se nos ocurrió hacer este trabajo de investigación porque el estudio PEGASUS ha tenido mucha repercusión y sus resultados podrían implicar cambios en la práctica clínica. Debido a estos cambios potenciales nos preguntamos si en realidad estos pacientes tenían un mayor riesgo que el resto y qué proporción representaban del total de pacientes con IAM, ya que estos son puntos clave de un posible cambio en la prevención secundaria en pacientes con IAM y para los futuros análisis de coste-efectividad.

REC ¿Cuál es su principal resultado?

El principal resultado de este trabajo es la estimación de que más del 50% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en España presentan al menos una de las características de inclusión del estudio PEGASUS, y que presentar al menos una de estas características aumenta de forma significativa el riesgo de muerte por causa cardiovascular a 5 años.

REC ¿Cuál es su principal repercusión clínica?

La principal repercusión clínica de este trabajo debería ser la constatación de que estos pacientes tienen un mayor riesgo y por lo tanto deberían ser manejados de acuerdo a este exceso de riesgo para minimizar futuros acontecimientos. La doble antiagregación puede ser una vía para mejorar su pronóstico.

REC ¿Qué fue lo más difícil?

Lo más difícil fue estimar los pacientes con alguna característica PEGASUS candidatos a doble tratamiento antiagregante a largo plazo en España. Por una parte, el registro poblacional más reciente de incidencia de IAM en España (estudio IBERICA) data de la década de los 90 y hay que actualizar las estimaciones, al menos, por el cambio en la definición de IAM. En nuestro caso, el hecho de disponer de los datos del registro poblacional REGICOR, que estuvo activo hasta el año 2009 en la región de Girona, nos permitió obtener estimaciones más actualizadas. Por otra parte, había que excluir de la estimación a aquellos que hubieran tenido un episodio de sangrado durante el primer año. Aunque hay escalas disponibles para estimar los episodios de sangrado, estas escalas requieren de un alto número de variables. Algunas de estas variables no estaban disponibles en el registro poblacional REGICOR, que es el que usamos para la estimación de sangrado, y hubo que buscar expresamente esta información para poder hacer los cálculos.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Esperábamos que las estimaciones iban a indicar una proporción importante de pacientes de IAM candidatos a doble tratamiento antiagregante a largo plazo en España, pero lo cierto es que no pensábamos que fuera una proporción tan elevada. Respecto al riesgo a medio-largo plazo de estos pacientes, esperábamos que tuvieran un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares, al menos mortales, que los pacientes sin ningún criterio PEGASUS. Sin embargo, hubiéramos esperado también un mayor riesgo de IAM.

REC ¿Te hubiera gustado hacer algo de forma distinta? 

Sí, nos hubiera gustado haber tenido información de episodios de sangrado en el registro hospitalario de IAM del estudio REGICOR, para poder tener en cuenta esta variable tan importante en el tratamiento antiagregante de los pacientes con IAM. También nos hubiera gustado incluir la presencia/ausencia de enfermedad multivaso en el análisis ya que es el único criterio PEGASUS que no hemos podido tener en cuenta debido a que es una información que no consta de forma sistemática en ninguno de registros poblacionales consultados.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que te gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Este trabajo también nos ha mostrado que, en la fase aguda, los pacientes con IAM y algún criterio PEGASUS, comparado con los que no tienen ningún criterio PEGASUS, reciben en menor proporción estrategia invasiva y tratamiento con beta-bloqueantes e hipolipemiantes. Estos resultados nos llevan a preguntarnos por los motivos para este tratamiento diferencial, y por las diferencias en cuanto al tratamiento con beta-bloqueantes e hipolipemiantes después del alta. Dado el efecto beneficioso demostrado que tienen en prevención secundaria y en fase aguda, debería incrementarse estos tratamientos junto con el porcentaje de los pacientes que siguen una estrategia invasiva en la fase aguda.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

El mes pasado salió en el International Journal of Cardiology un editorial en relación con el estudio PEGASUS que me pareció interesante y en el que hablan de la información de episodios de sangrado en estudios clínicos. Y cambiando totalmente de tema, para ir a la reducción de LDL colesterol, el tratamiento con estatinas y las guías de práctica clínica, hay un par de artículos del 2016 en el European Heart Journal que en mi opinión ofrecen dos puntos de vista complementarios que hay que tener en cuenta.

REC Para acabar, ¿nos recomiendas alguna forma de desconectar y relajarse?

¡Para desconectar he descubierto no hay nada mejor que volver a ser niño de la mano de tus hijos! ¡Y para relajarse, hacer alguna actividad física o creativa que te permita pensar en algo totalmente diferente, mis preferidos son el vóley playa y el scrapbooking!

Referencia

Prevalencia y pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio de alto riesgo candidatos a doble tratamiento antiagregante prolongado

  • Marrugat J, Elosua R, Grau M, Sayols-Baixeras S, Dégano IR.
  • Rev Esp Cardiol. 2016;69:480-7.

Lecturas recomendadas

Serebruany et al. Missed bleeding events after ticagrelor in PEGASUS trial: Massive non-compliance, information censoring, or both?

Int J Cardiol. 2016 Apr 15;215:214-216 (acceso para suscriptores.

Simoons et al. Intensive LDL lowering therapy for prevention of recurrent cardiovascular events: a word of caution

Eur Heart J 2016;37:520-523 (acceso para suscriptores).

Ridkter et al. Percent reduction in LDL cholesterol following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents

Eur Heart J 2016;37:1373-9 (acceso libre).

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