Resumen del trabajo
Los autores crearon un modelo en el que emparejaron 22 pacientes tratados con la válvula transcatéter Portico de 23 mm con 40 pacientes tratados con la prótesis Sapien XT de 23 mm (para ambos tipos de válvula este tamaño la talla más pequeña). El objetivo fue valorar si hubo diferencias en los resultados hemodinámicos al mes de seguimiento.
Tras analizar los datos, se comprobó que no hubo diferencias significativas entre los grupos ni en gradiente transaórtico medio ni en área valvular efectiva o en la incidencia de mismatch protésico. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de fugas paravalvulares importantes. Con estos resultados los autores sugieren que ambos tipos de válvula ofrecen resultados similares a corto plazo en pacientes con anillo aórtico pequeño.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace: Válvulas Portico y SAPIEN XT en el tratamiento de pacientes con anillo aórtico pequeño: comparación de resultados hemodinámicos.
Encuentro con los autores
Dres. María del Trigo y Josep Rodés-Cabau (en representación de todo el grupo de trabajo).
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
El implante percutáneo de prótesis aórtica es una técnica que ha seguido un desarrollo exponencial en los últimos años. Gracias a ello, han surgido recientemente nuevas prótesis de implante transcatéter. Este es un hecho positivo, ya que la existencia de una gama más amplia de prótesis nos permitirá seleccionar la más adecuada para cada paciente y probablemente pueda reducir los costes. Sin embargo, para que estas nuevas prótesis puedan tener un lugar en la práctica clínica, se ha de demostrar que pueden conseguir los mismos resultados hemodinámicos que otras válvulas transcatéter de uso ya consolidado. Por todo ello, nos plantemos comparar los resultados hemodinámicos de la nueva válvula autoexpandible Portico con los de la válvula expandible con balón Sapien XT en pacientes con anillo aórtico pequeño.
REC ¿Cuál es su principial resultado?
La principal conclusión es que, en pacientes con anillo aórtico pequeño, no se encontraron diferencias significativas entre las dos válvulas. Los datos se obtuvieron con ecocardiografía transtorácica realizada a los 30 días del implante, se analizaron en un Core-Lab central de ecocardiografía y fueron muy similares para gradiente medio, área valvular, insuficiencia aórtica tras implante o mismatch severo.
REC ¿Cuál es su principial repercusión clínica?
El estudio sugiere que el comportamiento es similar para ambas válvulas ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados hemodinámicos. Sin embargo, es preciso tomar estos resultados con precaución. Para poder afirmar que el resultado hemodinámico de ambas válvulas es similar, serían necesarios estudios prospectivos, con un seguimiento a largo plazo y en pacientes con diferentes tamaños del anillo valvular.
REC ¿Qué fue lo más difícil?
Nuestro estudio publicado en la Revista es un estudio no aleatorizado. Quisimos, en parte, compensar esta limitación con un proceso de “matching” o emparejamiento muy estricto que incluyó parámetros como el área y el diámetro medio del anillo aórtico medidos por TC, la fracción de eyección, la superficie corporal y el índice de masa corporal. Añadir tantos parámetros dificulta el emparejamiento de pacientes, pero el disponer de una amplia cohorte de pacientes tratados con la válvula Sapien XT nos permitió emparejar a cada paciente tratado con la válvula Portico con, al menos, un paciente tratado con la válvula Sapien XT.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
En nuestro estudio, la incidencia de implante de marcapasos definitivo post-TAVR fue baja en ambos grupos, especialmente en el grupo de pacientes tratados con la válvula Portico (4,8%). Esta tasa es significativamente más baja que la descrita tras el implante de otras válvulas auto-expandibles. Creemos que esto podría deberse a la morfología de la prótesis, más “tubular” en su parte ventricular y a que se trata de un sistema totalmente recapturable, por lo cual podría evitarse una implantación más baja de lo deseado.
REC ¿Os hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
Estamos bastante satisfechos porque creemos que el proceso de “matching” de pacientes fue bastante exhaustivo y porque usamos datos de ecocardiografía transtorácica a 30 días, que suele ser el estándar de seguimiento utilizado en pacientes TAVR. Obviamente, a raíz de la publicación del artículo de Raj Makkar y Cols en NEJM, en el que describen defectos precoces en la movilidad de los velos en diferentes prótesis aórticas tanto transcatéter como quirúrgicas, nos hubiese gustado disponer en nuestro estudio de técnicas de imagen avanzada. Pese a ello, como decíamos, el seguimiento mediante TC-4D no se encuentra dentro de los estándares de práctica clínica en los pacientes TAVR.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que os gustaría hacer tras haber visto los resultados?
Queremos continuar el estudio de los pacientes con anillo aórtico pequeño tratados mediante TAVR. Recientemente, publicamos en JACC un estudio en el que mostramos que el uso de prótesis transcatéter de 23 mm se asociaría una mayor incidencia de deterioro de la hemodinámica valvular. Hemos de continuar pues, estudiando con detalle estos pacientes, para dilucidar si precisan un seguimiento más estrecho.
REC Recomendadnos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.
Sin duda, en nuestro campo, la reciente publicación del estudio Partner II constituye un punto de inflexión. Creemos que la expansión del implante transcatéter de válvula aórtica a pacientes cada vez más jóvenes y con menos riesgo quirúrgico representa, sin duda, uno de los mayores retos y una de las mayores oportunidades de la Cardiología actual.
REC Para acabar, ¿nos sugerís alguna forma de desconectar y relajarse?
La lectura siempre es una buena vía de desconexión y de enriquecimiento. Os sugerimos una excelente novela de Abraham Verghese, un médico y escritor etíope: “Hijos del ancho mundo”. Trata sobre la necesidad de aceptar nuestro bagaje y sobre aquellos valores que deberían movernos como médicos y como personas.
Referencia
- Del Trigo M, Dahou A, Webb JG, Dvir D, Puri R, Abdul-Jawad Altisent O, Campelo-Parada F, Thompson C, Leipsic J, Stub D, DeLarochellière R, Paradis JM, Dumont E, Doyle D, Mohammadi S, Pasian S, Côté M, Pibarot P, Rodés-Cabau J.
- Rev Esp Cardiol. 2016;69:501-8.
Lecturas recomendadas
Incidence, Timing, and Predictors of Valve Hemodynamic Deterioration After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Multicenter Registry
J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):644-655 (suscriptores)
Leon MB for the PARTNER 2 investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients
N Engl J Med 2016; 374:1609-1620 (free)