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Relación presión-volumen en el laboratorio de eco de estrés

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¿Por fin una forma accesible de valorar la contractilidad cardiaca? Descúbrela de la mano de nuestros autores.

Resumen del trabajo

La variación en la relación presión/volumen telesistólica entre el reposo y el estrés máximo es un índice que permite valorar la contractilidad del ventrículo izquierdo de forma independiente de la postcarga.

Nuestros autores se plantearon valorar si este parámetro depende o no de la precarga, valorada a través del tamaño del ventrículo izquierdo. Para ello analizaron los datos de 891 pacientes estudiados con eco de estrés (ejercicio o farmacológico) en los que se analizó la relación entre la presión (estimada a partir de la medida de la tensión arterial mediante esfigmógrafo con manguito) y el volumen (medido por Simpson biplano) del ventrículo izquierdo en telesistole en reposo y en el estrés máximo. Tras el análisis estadístico se observó que existía una relación inversa entre la relación presión/volumen telesistólica y el volumen telediastólico para los valores obtenidos tanto en reposo como en estrés máximo. Sin embargo, la variación del parámetro entre reposo y estrés no dependía del tamaño ventricular izquierdo.

Para saber más 

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Relación presión/volumen en el laboratorio de ecocardiografía de estrés. ¿Cómo influye el tamaño del ventrículo izquierdo (dimensión diastólica del ventrículo izquierdo)?

Encuentro con el autor

Dr. Tonino Bombardini (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Siempre ha sido uno de mis sueños sacar la valoración de la fuerza de contracción ventricular (la mejor forma posible de medir la contractilidad del ventrículo izquierdo, definida como la relación entre la presión sistólica y el volumen telesistólico) de la complejidad, riesgos y radiación del laboratorio de hemodinámica para llevarla al laboratorio de eco de estrés y ponerla por primera vez al servicio de los cardiólogos clínicos. Y, una vez que tenemos esta herramienta disponible, el siguiente paso lógico para nosotros era comprobar si se mantenían las promesas que nos ofrecía el desarrollo teórico de esta medida, como por ejemplo la independencia del resultado de la precarga.

REC ¿Cuál es su principal resultado?

Pues sí, el índice de reserva de fuerza es razonablemente independiente de la precarga. Y, además, como ya hemos demostrado previamente, también es independiente de la postcarga. Un claro paso adelante con respecto a nuestra clásica fracción de eyección.

REC ¿Cuál es su principal repercusión clínica?

Pues la principal repercusión clínica es que ahora podemos plantearnos realizar estudios multicéntricos a gran escala, ya que hemos demostrado que este nuevo índice metodológicamente funciona. Pensamos que podría funcionar mejor que la fracción de eyección en múltiples escenarios, incluyendo situaciones tempranas de daño miocárdico cuando la fracción de eyección es todavía normal pero la reserva de fuerza es anormal lo que indicaría que el pronóstico no es tan benigno y situaciones avanzadas en las que la fracción de eyección es anormal durante el estrés, pero la fuerza puede ser todavía reclutable y el pronóstico menos desfavorable.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Para utilizar este estudio tuvimos que recoger datos de cientos de pacientes de diferentes laboratorios de imagen cardiaca. Por tanto, tuvimos que hacer pasar a los laboratorios a través de las dolorosas fases de educación, entrenamiento, y acreditación requeridas por los standards Pisa-CNR antes de empezar la recogida de datos. Sin embargo, al final, mereció la pena el esfuerzo.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Para mí, la mayor sorpresa fue comprobar que un índice tan sencillo podía aportar una estratificación tan poderosa cuando se utilizaban como criterio de evaluación los cambios (delta) del parámetro entre el basal y el pico de ejercicio. Aunque los valores obtenidos por separado tanto en estrés como en ejercicio tienen una relación más o menos marcada con el tamaño ventricular por tanto con la precarga, ¡el cambio inducido por el ejercicio no! Como siempre el ecocardiograma es fantástico como técnica para valorar las variaciones y no los valores absolutos de las medidas. La fuerza ventricular izquierda no es una excepción.

REC ¿Una vez acabado... ¿te hubiera gustado hacer algo de forma diferente? 

Bueno, tuve el privilegio de trabajar en este proyecto con el profesor Mulieri, uno de los pioneros del concepto moderno de contractilidad, que participó como uno de los coautores. De verdad que me hubiera encantado tener la oportunidad de conocerlo hace 20 años, ya que es todo un experto y una persona fantástica.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que te gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Creo que este trabajo añade un eslabón importante a una cadena de 15 años de evidencias de tal modo que el índice de fuerza (la auténtica reserva de contractilidad del ventrículo izquierdo) está listo para pasar el test de los trabajos a gran escala de efectividad. Este parámetro además es parte integral del cuádruple test de eco de stress adoptado en el protocolo del estudio “Eco de estrés 2020” que acaba de empezar en 10 centros con soporte de la sociedad italiana de ecografía cardiovascular. en este test cuádruple se utilizan tres parámetros junto con la clásica (y siempre verde) valoración de la contractilidad regional: la reserva contráctil (con el índice de reserva de fuerza, también llamado de forma jocosa por mis colegas el índice de Bombardini), la presencia de agua extravascular pulmonar (con cometas pulmonares en el ultrasonido pulmonar) y la reserva de flujo coronario. ¡Eco cuádruple de estrés para nuestros tiempos! El índice de fuerza forma parte de estos cuatro fantásticos y sólo requiere de la medida de la presión arterial con el esfigmomanómetro y el volumen ventricular telesistólico con eco 2D. Es una técnica que requiere poca tecnología, pero con una importante base de pensamiento. Medidas muy sencillas, pero con el respaldo de conceptos complejos de fisiopatología.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

Para entender la nueva dirección a la que se dirige el eco de estrés, que está de nuevo en el centro de cambios importantes culturales y metodológicos, nada mejor que el trabajo de Picano sobre “Stress eco 2020”. En mi opinión es todo un mapa de carreteras de lo que será el eco de estrés en relación con la enfermedad coronaria y más allá para los próximos 10 años.

REC Para acabar, ¿nos recomiendas alguna forma de desconectar y relajarse?

Ver una buena película, como por ejemplo Star Wars para oír la famosa frase “que la fuerza esté contigo”. Así, como el maestro Jedi Obi-Wan Kenobi puedo decir a los colegas jóvenes que empiezan su entrenamiento en el laboratorio de eco de estrés “la fuerza estará siempre contigo”.

Referencia

Relación presión/volumen en el laboratorio de ecocardiografía de estrés. ¿Cómo influye el tamaño del ventrículo izquierdo (dimensión diastólica del ventrículo izquierdo)?

  • Bombardini T, Mulieri LA, Salvadori S, Costantino MF, Scali MC, Marzilli M, Picano E.
  • Rev Esp Cardiol. 2017;70:96-104

Lectura recomendada

Stress echo 2020: the international stress echo study in ischemic and non-ischemic heart disease

  • Picano E, Ciampi Q, Citro R, D'Andrea A, Scali MC, Cortigiani L, et al.
  • Cardiovasc Ultrasound. 2017 Jan 18;15(1):3.

(acceso libre a la versión completa del artículo)

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