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Los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor han mostrado muy buenos resultados en los grandes ensayos clínicos de síndrome coronario agudo (SCA). Pero ¿cómo funcionan en la práctica clínica habitual? ¡Descúbrelo de la mano de nuestros autores!

Resumen del trabajo

Este trabajo es un análisis multicéntrico retrospectivo de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) ingresados en unidades coronarias e incluidos en el registro ARIAM-Andalucía entre 2013 y 2015, en el que se analizaron las tasas de eventos cardiovasculares mayores y hemorragias intrahospitalarias y su relación con el tratamiento antiagregante recibido mediante modelos de propensión y regresión multivariante.

Se incluyeron 2.906 pacientes, de los que el 55% recibió clopidogrel y el 45% nuevos antiagregantes (NAA) y un 60% presentó SCA con elevación del segmento ST. Los pacientes que recibieron clopidogrel tenían mayor edad y comorbilidad. La tasa de mortalidad total, el ictus isquémico y la trombosis del stent fue menor con nuevos antiagregantes. No hubo diferencias en la tasa de hemorragias totales. Tras el análisis de propensión, se mantuvo la reducción de mortalidad con nuevos antiagregantes sin incremento de las complicaciones hemorrágicas. Los datos del estudio sugieren que, en el mundo real, los nuevos antiagregantes se usan de forma selectiva en sujetos más jóvenes y de menor comorbilidad. Su uso se asocia con una reducción de mortalidad y eventos, sin aumentar las hemorragias en comparación con clopidogrel.

Para saber más 

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real.

Encuentro con los autores

Dr. Manuel Almendro Delia (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Nuestro grupo venía recogiendo pacientes en el Registro ARIAM-Andalucía desde el año 2010, momento en el que nos incorporamos al trabajo realizado por otras unidades coronarias del territorio andaluz.

El Registro ARIAM-Andalucía está enmarcado dentro del PICA (Plan Integral de Cardiopatías de Andalucía), que actualmente dirige y coordina el jefe de cardiología de nuestro Centro (Hospital Virgen Macarena) el Dr. Rafael Hidalgo. Este Registro recoge de forma prospectiva todos los pacientes consecutivos ingresados en unidades coronarias con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo (SCA). Actualmente hay más de 45.000 pacientes reclutados con seguimiento intrahospitalario desde el año 2002.

Usando datos de esta base, nuestro grupo ya había publicado varios trabajos sobre antiagregantes en SCA (pretratamiento con clopidogrel, switching con prasugrel, primeras experiencias con ticagrelor), pero coincidiendo con el  desarrollo de programas de angioplastia primaria en nuestra comunidad autónoma a partir del año 2010 y unido a la implementación de un protocolo único y abierto de uso de antiagregantes en SCA con y sin elevación del ST, que incorporaba los tres antiP2Y12 disponibles, nos propusimos describir el modo de incorporación de antiagregantes de última generación (prasugrel y ticagrelor) así como su efectividad y eficacia en la práctica clínica diaria, con el objetivo de aportar datos sobre indicadores de calidad. Para ello diseñamos un estudio poscomercialización con diseño prospectivo y que incluía aquellos centros con un amplio volumen de ingresos y con una alta calidad en los datos recopilados.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Lo que hemos encontrado en este estudio, en el que nos centramos en la eficacia y seguridad del uso de antiagregantes de nueva generación (de forma conjunta prasugrel y ticagrelor) respecto al clopidogrel, es que en el “mundo real” estos nuevos fármacos se usan de forma más selectiva en pacientes  con un mejor perfil de riesgo, tanto isquémico (score GRACE) como hemorrágico (score CRUSADE), lo que pone de manifiesto la conocida “paradoja de tratamiento”, por la que nuevas terapias con un mayor beneficio se restringen a pacientes con un mejor perfil de riesgo. A pesar de ello comprobamos, tras realizar un exigente ajuste usando técnicas de puntuaciones de propensión para compensar estas diferencias en las características basales de los pacientes que recibieron prasugrel o ticagrelor frente a clopidogrel, que el uso de prasugrel y ticagrelor de forma conjunta se asoció de forma independiente a un reducción en la tasa de eventos cardiacos mayores, incluida mortalidad, sin aumentar de forma significativa los sangrados en comparación con clopidogrel.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Los resultados de estudios observacionales como el que publicamos nos pueden ayudar a los clínicos a implementar los hallazgos derivados de los ensayos clínicos, y en mi opinión podemos resumir las implicaciones clínicas en dos aspectos:

  • En primer lugar, los antiagregantes de nueva generación se están incorporando de forma selectiva  y progresiva a la práctica clínica diaria, existiendo un sesgo de selección, no solo evidente en el caso del prasugrel, fruto de sus mayores restricciones de uso, sino también en el caso del ticagrelor.
  • En segundo lugar, tras una adecuada selección de pacientes en el “mundo real”, estos fármacos se asocian una mayor efectividad respecto a clopidogrel, validándose los resultados de los ensayos clínicos que ya habían demostrado la eficacia de los mismos en situación ideal. Estos datos deberían llevar al clínico a implementar las indicaciones de las guías de práctica clínica cuando se enfrenten a pacientes con SCA.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

La puesta en marcha de un registro multicéntrico nunca es fácil, y esto lo saben los investigadores que han realizado alguna vez alguno de estos trabajos. Coordinar a distintos profesionales con una amplia dispersión geográfica nos ha obligado a realizar un importante esfuerzo para conseguir una excelente calidad en los datos, que se refleja en tener solo un 2% de datos incompletos en alguna de las más de 200 variables recopiladas. Una vez obtenidos los datos y depurada la base, la realización de un análisis estadístico complejo, fue la parte más exigente de nuestro trabajo, pero el resultado creemos ha valido la pena de forma indiscutible.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado? 

Encontramos que, al analizar la tasa de mortalidad por subgrupos, los resultados fueron similares a los de la muestra global, siendo los pacientes con mayor riesgo isquémico los que obtuvieron mayor beneficio clínico neto con los antiagregantes de nueva generación. Esto no nos sorprendió a la luz de trabajos previos, aunque lo realmente interesante y novedoso que aporta nuestro trabajo, es que también se evidenció beneficio incluso en los subgrupos de mayor riesgo hemorrágico, con una mayor tasa de sangrados aunque sin mostrar interacción. Estos datos deben ser analizados desde la perspectiva de un estudio observacional y por tanto deberán ser validados de forma externa y ser considerados como exploratorios.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Creo que no cambiaría casi nada, todo ha salido como planificamos. Quizás haber recopilado algunas otras variables o haber tenido un mayor número de sujetos para realizar comparaciones entre ticagrelor y clopidogrel, pero en ello estamos actualmente engarzando con la siguiente pregunta. 

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Actualmente estamos inmersos en un seguimiento a largo plazo de pacientes con SCA, en un registro multicéntrico que hemos denominado CREA-ARIAM (CRuce Entre Antiplaquetarios, ClinicalTrials.gov: NCT02500290), que esperamos aporte más luz  con respecto al cruce entre antiplaquetarios y otros aspectos relacionados con el uso de estos fármacos en práctica clínica diaria.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que os haya parecido interesante.

Me ha resultado muy interesante y recomendable un manuscrito del grupo de Roxana Mehran publicado muy recientemente en JACC y que se centra en la caracterización dinámica en la práctica clínica diaria del riesgo isquémico y hemorrágico en pacientes con SCACEST que reciben ICP primaria, para implementar mejor las recomendaciones sobre tratamiento antitrombótico de las guías de práctica clínica en función del perfil riesgo/beneficio en distintos periodos temporales tras el alta hospitalaria.

REC Finalmente... ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Bueno, no sé si mi recomendación puede ser apta para todos los públicos, pero el concepto de desconexión y relajación es muy relativo, en mi caso la práctica triatlón a nivel de competición me ha ayudado en este sentido. Aunque de forma general la realización de cualquier actividad física al nivel que cada uno pueda, es una de las mejores maneras de desconectar y relajarse que puedo recomendar.

Referencia

Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real 

  • Almendro-Delia M, García-Alcántara Á, de la Torre-Prados MV, Reina-Toral A, Arboleda-Sánchez JA, Butrón-Calderón M, García-Guerrero A, de la Chica-Ruiz Ruano R, Hidalgo-Urbano R, García-Rubira JC.
  • Rev Esp Cardiol. 2017;70:952-9.

Lectura recomendada

Characterization of the average daily ischemic and bleeding risk after primary PCI for STEMI

  • Giustino G, Mehran R et al.
  • J Am Coll Cardiol 2017;70:1846-57.

(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).

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