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Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (I)

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¿Aún no te has leído las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de las valvulopatías? Aquí te ponemos al día con las novedades.

Antes de empezar

Esta guía es una actualización de las publicadas en 2012. En estos 5 años ha habido avances importantes que se han recogido en la nueva versión:

  • Hay un apartado específico sobre la fibrilación auricular en las valvulopatías, con especial énfasis en el papel de los anticoagulantes de acción directa.
  • Hay nuevas evidencias en relación con las prótesis percutáneas en el tratamiento de la estenosis aórtica severa (TAVI).
  • Se establecen unos criterios que pueden ser útiles en el diagnóstico de la estenosis aórtica (EAo) severa con bajo gradiente.
  • Se plantean nuevas indicaciones de terapia antitrombótica en prótesis quirúrgicas y percutáneas.
  • Se insiste en la necesidad de la toma de decisiones dentro del heart team, sobre todo en el caso de pacientes de alto riesgo o asintomáticos.

En esta primera entrega vamos a revisar las novedades relacionadas con el manejo de las lesiones de la válvula aórtica.

Insuficiencia aórtica

La guía reafirma el papel de la ecocardiografía en el estudio de las alteraciones morfológicas, valvulares, mecanismo, cuantificación de su severidad y de la función ventricular.

Aunque la resonancia magnética (RM) es una técnica adecuada para la medida de la aorta ascendente, la guía recomienda la TC multidetector (TCMD) con sincronización del ECG cuando se plantea cirugía, por su mejor resolución temporal. Se remarca que para la TC y RM la medida de los diámetros debe de realizarse de borde interno a borde interno, en telediástole y en planos doble oblicuos, perpendiculares a la pared del vaso, en cada segmento. La aorta sinusal debe medirse seno a seno, en vez de seno a comisura opuesta.

Se incluye la posibilidad de la reparación valvular en pacientes seleccionados, principalmente en los casos con dilatación de la raíz (mecanismo tipo I) o prolapso de una sigmoidea (tipo II) y siempre tras la discusión del caso por el heart team (clase I, evidencia C). La indicación de este tipo de cirugías conllevaría su derivación a centros especializados en este tipo de reparaciones quirúrgicas.

Estenosis aórtica

En el diagnóstico de la EAo de bajo flujo y bajo gradiente con fracción de eyección conservada se incide especialmente en la importancia de una valoración integrada de diferentes variables clínicas y métodos diagnósticos. Así, es improbable que se trate de una EAo severa cuando el score de calcio es < 1.600 unidades Agatston en el hombre y < 800 unidades Agatston en la mujer; además, en estos casos se propone un criterio de corte del AVA (≤ 0,8 cm2).

En la EAo severa sintomática con bajo gradiente-bajo flujo sin reserva contráctil, se cambia el grado de recomendación, favoreciendo la indicación quirúrgica, de IIb a IIa en pacientes con score de calcio alto (> 3.000 en varones o > 1.600 en mujeres).

En la EAo severa asintomática, se refuerza el papel del seguimiento clínico en periodos de 6 meses.

  • Se mantienen las indicaciones de sustitución valvular basadas en estenosis muy severas o progresión hemodinámica acelerada como la Vmax > 5,5 m/s, calcificación valvular severa, progresión anual de la Vmax ≥ 0,3 m/s/año.
  • Se define una nueva indicación IIa C con la presencia de hipertensión pulmonar severa (PSAP > 60 mmHg en reposo confirmada mediante un método invasivo) sin otra causa que pueda justificarla.
  • También se modifica la indicación IIb C sobre las concentraciones repetidas y marcadamente elevadas de péptidos natriuréticos (mayor de 3 veces con relación al rango normal por edad y sexo del paciente) sin otra causa que lo justifique, que pasa a ser una recomendación IIa C.
  • Además, se eliminan dos indicaciones previas IIb, como eran el aumento del gradiente medio con el esfuerzo > 20 mmHg y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda excesiva en ausencia de hipertensión arterial.

La elección de modalidad terapéutica (abordaje percutáneo o esternotomía) aporta el mayor número de novedades, estableciéndose 5 recomendaciones clase I.

  • En pacientes de riesgo quirúrgico intermedio o alto o con factores adicionales, se valorará el abordaje percutáneo considerando la edad del paciente y la posibilidad del acceso femoral. La TAVI estará indicada en los pacientes que no sean aceptables para cirugía después de ser discutidos por el heart team.
  • Se incluye una nueva indicación IIa C de TAVI valve in valve en pacientes con disfunción protésica, dependiendo del riesgo quirúrgico del paciente y tipo y tamaño de prótesis.
  • Igualmente, se establece una nueva recomendación IIa C en la posibilidad de revascularización coronaria percutánea en los pacientes candidatos a TAVI y estenosis coronarias proximales > 70%.
  • La evidencia nos muestra que, en pacientes ancianos con un riesgo quirúrgico intermedio, la TAVI no es inferior a la cirugía e incluso superior cuando el acceso es transfemoral.

Referencia

Comentarios a la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías

  • Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC/EACTS 2017 sobre valvulopatías, revisores expertos para la guía ESC/EACTS 2017 sobre valvulopatías y Comité de Guías de la SEC.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:67-73.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías

  • Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 
  • European Heart Journal 2017; 38: 2739-86. 
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:110.e1-e47.

(Ofrece de forma gratuita acceso a las guías completas traducidas al castellano).

Más información

Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (II)

Advertencia

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