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Lo mejor de la literatura en 2017 sobre insuficiencia cardiaca resumido en los dos mejores trabajos publicados.

Encuentro con el autor: José Manuel García Pinilla

REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre insuficiencia cardiaca publicado en la literatura en el año 2017?

La insuficiencia cardiaca (IC) constituye un problema sanitario de primer nivel en los países de nuestro entorno, debido a un incremento de su incidencia asociado a la mayor exposición a factores de riesgo relacionados con su desarrollo (diabetes, hipertensión, …) debido al envejecimiento poblacional; así como a un aumento en su prevalencia en relación con una mayor supervivencia de las cardiopatías, especialmente de los pacientes isquémicos y también de los pacientes con IC. Pero a pesar de las mejoras en el diagnóstico y tratamiento, su pronóstico sigue siendo malo, determinando un enorme gasto sanitario en relación con altas tasas de rehospitalización.

En 2017 no hemos tenido grandes ensayos clínicos con resultados que podrían impactar de manera significativa en la práctica clínica habitual. Pero sí que destacaría dos estudios que demuestran lo importante que es la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica y el cambio en el modelo tradicional de atención a estos pacientes, más allá del seguimiento clásico en consulta ambulatoria clásica, que incide en el cambio de paradigma para la atención al paciente con patología crónica.

REC ¿Nos explica el trabajo de forma resumida?

Existe evidencia de que un considerable porcentaje de pacientes con IC y fracción de eyección deprimida no recibe el tratamiento recomendado o lo hace a dosis por debajo de las consideradas como óptimas.

El estudio QUALIFY, una encuesta prospectiva e internacional (36 países, 547 centros de diferentes regiones del mundo), se planteó con el objetivo de evaluar el impacto de la adherencia a las recomendaciones terapéuticas de las guías de práctica clínica para el manejo de la IC con fracción de eyección deprimida, sobre la aparición de eventos clínicos en un seguimiento de 6 meses.

Se incluyeron un total de 6.669 pacientes con diagnóstico de IC y con un ingreso previo por descompensación aguda (1-15 meses) entre septiembre de 2013 y diciembre de 2016. Se desarrolló un score global que incluía la prescripción de inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA-II), betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralcorticoide e ivabradina. Dicho score se definió como 0 puntos en caso de no prescripción, 0,5 puntos en caso de dosificación < 50% del objetivo, 1 punto para dosificación > 50%; y se estableció mala adherencia como un puntaje < 0,49, moderada adherencia 0,5-1 y buena adherencia si score = 1. Se objetivó una buena adherencia en el 23% de los pacientes, moderada en el 55% y pobre en el 22%.

A los 6 meses de seguimiento, una mala adherencia se asoció de manera significativa con una mayor mortalidad total (HR 2,21; IC 95%: 1,42-3,44; p = 0,001), una mayor mortalidad cardiovascular (HR 2,27; IC 95%: 1,36-3,77; p = 0,003), mayor mortalidad por IC (HR 2,26; IC 95%: 1,21-4,2; p = 0,001), así como una importante tendencia a una mayor tasa de hospitalización por IC (HR 1,32; IC 95%: 1,04-1,68; p = 0,069).

Se objetivó que en el grupo de baja adherencia había más ancianos, pacientes en peor clase funcional y más pacientes con cáncer, lo que implica una importante influencia de la fragilidad en la prescripción de fármacos en IC, y que también habría poder contribuido al peor pronóstico de este grupo.

Las limitaciones principales son inherentes a un registro, con imposibilidad de controlar potenciales variables confusoras, como por ejemplo variables de tipo económico y social, que influyen también en el pronóstico debido a su relación con un peor control de factores de riesgo cardiovascular y la ausencia de conciencia cultural sobre la importancia de seguir el tratamiento prescrito. De todos modos, para aumentar la validez del estudio, se realizó una auditoría externa que incluyó el 10-15% de los centros (casi 1.500 pacientes) para asegurar la validez de los datos (sobre todo en cuanto a la adjudicación de eventos). Además, se ha de tener en cuenta que las guías recomendadas eran las vigentes durante la realización del estudio, es decir las guías europeas de 2012.

El segundo estudio que destacaría es el estudio STOP-HF. Realizado en un centro nacional, demuestra la importancia de un seguimiento precoz tras el ingreso por IC, especialmente en pacientes especialmente complejos y frágiles.

Se incluyeron 518 pacientes consecutivos, con una edad media de 83 años (25% > 88 años), dados de alta de los servicios de geriatría o medicina interna, a los que se realizó un seguimiento temprano, antes de los 7 días del alta, con una consulta médica, educación sanitaria, titulación de fármacos y administración de tratamiento intravenoso (diurético, ferroterapia o transfusión) si era necesario. Los pacientes fueron especialmente complejos, con un índice de Barthel medio de 70 y Charlson medio de 5,6. Se determinó el riesgo predicho de reingreso a 30 días según la puntuación CORE-HF (26,5%). Para estudiar el impacto de la carga de reingreso precoz se realizó una comparación entre el área de referencia del centro donde se realizó el estudio (250.000 habitantes) frente al resto del servicio regional de salud (7,5 millones de habitantes) antes y después de implantar la consulta específica (2012-13 frente a 2014-15).

La tasa de reingresos por cualquier causa a 30 días fue del 13,9% (reducción del riesgo relativo del 47,5%; fundamentalmente asociada a una reducción de la tasa de reingreso por IC, que fue del 7,5%). Al final de la intervención, el 54% de los pacientes se remitió a atención primaria, 30% a seguimiento especializado en consulta y solo 16% continuaron seguimiento en la unidad de IC.

Los resultados, como vemos, fueron espectaculares, incidiendo en que un abordaje relativamente sencillo, implementado con una consulta específica, permite reducir de manera significativa los reingresos precoces por IC en una población de pacientes especialmente compleja; con las limitaciones inherentes a una serie realizada en un único centro y a una comparación con los datos generales de un área sanitaria (imposibilidad de valorar la complejidad de los pacientes globales y las diferencias en cuanto a características epidemiológicas y clínicas entre ambas poblaciones).

REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor en novedades terapéuticas en insuficiencia cardiaca?

En resumen, dos trabajos que demuestran el impacto que tienen una serie de medidas relativamente sencillas, en el pronóstico de los pacientes con IC, y que el manejo del paciente con IC (y probablemente el de otras patologías crónicas) requiere de un abordaje diferente al que clásicamente se ha considerado en estos pacientes.

Referencia

Physicians’ guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction:
the QUALIFY international registry

  • Komajda M, Cowie MR, Tavazzi L et al.
  • Eur J Heart Fail 2017; 19:1414-23.

(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).

Early Postdischarge STOP-HF-Clinic Reduces 30-day Readmissions in Old and Frail Patients With Heart Failure

  • Pacho C, Domingo M, Núñez R et al.
  • Rev Esp Cardiol 2017(70);8:631-38.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito). 

Selección de lo mejor del año 2017 en insuficiencia cardiaca aguda y crónica

  • García-Pinilla JM, Farrero Torres M, González-Vílchez F, Barge Caballero E, Masip J, Segovia Cubero J.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:60.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).                                                                                                    

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