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¿Cuál es la mejor estrategia para tratar oclusiones coronarias crónicas con lesiones en bifurcación?

Resumen del trabajo

Este estudio es un registro multicéntrico en el que se compararon los resultados inmediatos y a medio plazo de las estrategias de usar 1 o 2 stent en el tratamiento de oclusiones coronarias crónicas (OCT) en lesiones en bifurcación.

Entre enero de 2012 y junio de 2016, se recanalizaron 922 OCT en los 4 centros participantes. 238 de estas lesiones (25,8%) correspondían a lesiones en bifurcación. 201 lesiones se trataron con la estrategia simple de usar 1 stent y 37 con la estrategia compleja de usar 2 stent. Se analizaron los resultados del procedimiento y los eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto, nueva revascularización de la lesión diana) en un seguimiento de 25 meses.

El resultado con éxito del procedimiento se consiguió en una proporción similar de pacientes con la técnica simple (el 94,5 frente al 97,3%; p = 0,48) y con la compleja (el 85,6 frente al 81,1%; p = 0,49), aunque la cantidad de contraste, la dosis de radiación y el tiempo de fluoroscopia fueron menores con la técnica simple. En el seguimiento la tasa de eventos fue del 8% de los pacientes con la técnica simple y el 10,8% de los tratados con 2 stents (p = 0,58). Después del análisis estadístico propensión, no se observaron diferencias entre los grupos en los resultados inmediatos ni al seguimiento.

Los datos indican que las lesiones de bifurcación en oclusiones coronarias crónicas pueden tratarse de forma exitosa con la técnica de stent provisional. El análisis de propensión emparejada indica que una estrategia de revascularización compleja con 2 stent no mejora los resultados del stent provisional en oclusiones coronarias crónicas en lesiones de bifurcación.

"Las lesiones de bifurcación en oclusiones coronarias crónicas pueden tratarse de forma exitosa con la técnica de stent provisional", dice @OjedaOjeda18 #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Uno frente a 2 stents para el tratamiento de lesiones en bifurcación en el contexto de una oclusión coronaria crónica total. Registro multicéntrico.

Encuentro con el autor: Soledad Ojeda Pineda

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La CTO es actualmente la lesión más compleja para el intervencionismo coronario percutáneo, con una tasa de éxito más baja comparada con el resto de lesiones coronarias.

Como observamos en un estudio previo, la presencia de una lesión en bifurcación relacionada con la CTO es una asociación frecuente y representa una dificultad adicional a un procedimiento, ya de por sí, técnicamente complejo y habitualmente largo. Aunque la técnica de stent provisional es el tratamiento de elección para la mayoría de lesiones en bifurcación, existía escasa información sobre si las recomendaciones hechas para las bifurcaciones generales eran aplicables en este contexto específico. Determinados factores, tales como la disección frecuentemente observada durante el proceso de recanalización de la CTO, la complejidad del procedimiento, la fatiga del operador, etc., podrían influir en la estrategia y en los resultados obtenidos.

Por tanto, nuestro objetivo fue analizar y comparar los resultados del procedimiento y los resultados clínicos a medio plazo de pacientes con lesiones en bifurcación en una CTO tratadas con técnica de stent provisional (estrategia simple) versus técnicas de 2 stents (estrategia compleja) en un registro multicéntrico.

.@OjedaOjeda18: "Una estrategia de revascularización compleja con 2 stent no mejora los resultados del stent provisional en oclusiones coronarias crónicas en lesiones de bifurcación" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál es el principal resultado?

El principal resultado fue que no hubo diferencias en la tasa de éxito inmediato ni en la incidencia de eventos al seguimiento entre los pacientes tratados con técnica de stent provisional y con la técnica de 2 stents. Estos hallazgos, fueron confirmados tras ajustar los grupos mediante la técnica de propensity score y, además, los parámetros del procedimiento (volumen de contraste, tiempo de fluoroscopia y dosis de radiación), todos fueron favorables a la estrategia simple.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

La principal repercusión clínica es que la mayoría de las lesiones en bifurcación que aparecen en el contexto de la recanalización de una CTO, pueden ser abordadas y tratadas como las bifurcaciones generales, para las cuales, la técnica de stent provisional es, habitualmente, el tratamiento de elección. La técnica de 2 stents quedaría reservada para ramas laterales importantes con lesión difusa o con disección importante.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más complicado fue conseguir el grupo de pacientes en el que la bifurcación fue tratada con 2 stents. A pesar de ser un estudio multicéntrico con más de 900 CTO recanalizadas y con 267 bifurcaciones tratadas en este contexto, solo tuvimos 37 pacientes con técnica de 2 stents. El procedimiento de recanalización de una CTO es habitualmente tan complejo y prolongado, que llegado a este punto, y con la intención de simplificar el procedimiento, se tiende a no realizar técnicas complejas para tratar la bifurcación.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Pues realmente no. Ya habíamos realizado un estudio previo, que se publicó en una revista internacional, en el que observamos que si técnicamente era posible acceder a la rama lateral (este era el principal factor limitante), la mayoría se podía tratar con una estrategia simple de forma exitosa. Pero para corroborar este resultado, necesitábamos realizar esta comparación.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Realmente lo que me hubiera gustado sería que el estudio fuese un estudio randomizado. Aunque se realizó un ajuste estadístico mediante propensity score, no se puede descartar factores de confusión. Lo ideal, lógicamente, es la randomización. El problema es que no siempre es posible.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Dado que existen diferentes técnicas de 2 stents, sería interesante conocer si alguna tiene ventajas sobre las demás, no solo en los resultados inmediatos sino también en la tasa de eventos al seguimiento.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Me ha parecido muy interesante una revisión publicada en el número de junio de 2018 en JACC sobre tratamiento percutáneo de la valvulopatía tricuspídea: selección de pacientes, estudio de imagen multimodal, opciones percutáneas actuales y perspectivas futuras. Os dejo la referencia en lecturas recomendadas.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Pasear por el campo o la playa, el deporte, la lectura y, por supuesto, salir con la familia o los amigos.

Referencia

Uno frente a 2 stents para el tratamiento de lesiones en bifurcación en el contexto de una oclusión coronaria crónica total. Registro multicéntrico

  • Ojeda S, Azzalini L, Chavarría J, Serra A, Hidalgo F, Benincasa S, Gheorghe LL, Diletti R, Romero M, Bellini B, Gutiérrez A, Suárez de Lezo J, Mazuelos F, Segura J, Carlino M, Colombo A, Pan M.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:432-9.

Lectura recomendada

Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future Directions

  • Asmarats L et al.
  • J Am Coll Cardiol. 2018;71:2935-2956.

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