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Tratamiento del tronco coronario: intervencionismo percutáneo vs. cirugía

| Cardiología Hoy

El propósito del presente metanálisis fue comparar la eficacia y seguridad de la cirugía de revascularización coronaria con el implante de stent recubierto de fármacos en la enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido.

Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan el bypass aortocoronario (CABG) en el tratamiento de la enfermedad severa del tronco de la coronaria izquierda (TCI), en base a los datos existentes que han demostrado una mayor supervivencia en comparación con el tratamiento médico sólo. Sin embargo, en los últimos años se han empezado a realizar procedimientos percutáneos (PCI) de revascularización del TCI como alternativa en pacientes seleccionados. Una de las principales limitaciones de este tratamiento fue -y es- la reestenosis intrastent, y por tanto, la necesidad de repetir la revascularización y la aparición de eventos adversos.

No obstante, posteriormente, se han ido mejorando de manera progresiva los diseños de los stents, llegando a la aparición de los stents recubiertos o liberadores de fármacos. Así pues, los stents recubiertos se han convertido a día de hoy en los modelos preferidos para el tratamiento intervencionista del TCI, por sus mejores resultados a medio plazo.

Con el propósito de comparar los resultados de los últimos estudios con stents recubiertos respecto al CABG en el tratamiento del TCI, los autores del presente metaanálisis seleccionaron finalmente ocho estudios,con los siguientes criterios:

  1. Ensayos clínicos en revistas peer-review publicados en inglés.
  2. Comparación eficacia CABG vs (sólo) stents recubiertos en TCI no protegido (es decir, que el paciente no tiene un bypass previo en la coronaria izquierda).
  3. Seguimiento mayor o igual a 12 meses.

Las variables estudiadas fueron:

  • Mortalidad
  • Evento compuesto, integrado por muerte, infarto de miocardio o ictus
  • Revascularización repetida del vaso diana
  • Infarto de miocardio

En total se incluyeron 2.905 pacientes, de los cuales 1.669 fueron intervenidos quirúrgicamente y 1.236 recibieron stents. Dos de los ocho fueron estudios aleatorizados (uno el de Boudriat et al. y el otro el SYNTAX), siendo los seis restantes estudios observacionales. La población CABG estuvo compuesta por varones con más frecuencia  (76% vs 69%), siendo más frecuentemente hipertensa (66% vs 61%) y refirió más infartos previos (16 vs 11%).

No obstante, con un seguimiento de un año, los resultados obtenidos fueros similares en ambas ramas de tratamiento (CABG vs stents), tanto para mortalidad (OR=1,12), como para eventos compuestos (OR=1,25) e infartos (OR=0,70), comprobándose tras el análisis con el modelo de efectos aleatorios (una técnica metanaalítica) una homogeneidad adecuada entre los distintos estudios y la falta de significatividad estadística entre las variables. La variable que sí mostró diferencias fue aquélla referida a la necesidad de repetir la revascularización, que favoreció a la técnica quirúrgica, con una OR de 0,44 (IC95% 0,32-0,59; p<0,001).

Por tanto, los autores concluyen que el intervencionismo percutáneo con stents recubiertos es un procedimiento seguro y puede representar una buena alternativa a la cirugía de cara al tratamiento de la enfermedad del TCI no protegido.

Comentario

El siguiente metaanálisis es un trabajo que abunda aún más en la línea de los estudios que se están publicando recientemente, señalando la seguridad y buenos resultados de la técnica intervencionista en los pacientes con enfermedad del TCI.

Todavía faltanaspectos diferenciales por aclarar, según señalan los propios autores, como pueden ser el porcentaje de ictus periprocedimiento, y tal vez, el desarrollo de alteraciones cognitivas, posiblemente algo más frecuentes en los pacientes tratados con CABG. También queda por evaluar convenientemente la evolución a largo plazo. El limitado seguimiento disponible podría ser demasiado corto para detectar diferencias entre ambos tratamientos, teniendo en cuenta la mayor mortalidad perioperatoria precoz (CABG), aspecto que, a la larga, podría favorecer la rama de CABG.

Referencia

Meta-analysis of clinical studies comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention and drug-eluting stents in patients with unprotected left main coronary artery narrowings

  • Lee MS, Yang T, Dhoot J, y Liao H.
  • Am J Cardiol. 2010; 105:1070-1075.

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