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Influencia del sexo en los tiempos de isquemia y eventos después de un infarto agudo de miocardio

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Registro multicéntrico prospectivo que analiza la influencia del sexo en los tiempos de isquemia y la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratados con angioplastia primaria.

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo occidental, por ello tiene gran interés la investigación dirigida a mejorar el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo. Los estudios disponibles sobre la influencia del sexo en el IAMCEST han mostrado resultados divergentes. En este contexto se diseña este estudio, que tiene como objetivo determinar la influencia del sexo en los tiempos de isquemia y eventos tras un IAMCEST tratado con angioplastia primaria. 

En la investigación se incluyeron, de forma consecutiva, 3.483 pacientes (de los cuales 868, 24,9%, eran mujeres) con un IAMCEST tratado con angioplastia primaria en tres hospitales de Holanda entre junio de 2006 y diciembre de 2009. El análisis de las características basales mostró que el subgrupo de las mujeres tenía una edad media mayor  (61,8 ± 11,9 años los varones frente a 67,6 ± 13,1 las mujeres, p <0,001), un mayor porcentaje de diabetes en tratamiento con insulina (1,9% los varones frente 4,9% las mujeres, p<0,001) e hipertensión (32,5% varones frente a 45,9% mujeres, p<0,001), y también un mayor porcentaje de antecedentes de neoplasias (5,5% frente a 8%, p=0,011). Por el contrario, los varones tenían con más frecuencia antecedentes de infarto agudo de miocardio y de angioplastia o bypass aorto-coronario, así como mayor porcentaje de vasculopatía periférica y niveles pico de CPK más elevados. Aunque el tiempo desde el inicio de los síntomas al inflado del balón fue mayor en mujeres (175, 128-279 minutos en varones frente a 192, 141-286 en mujeres, p=0,002), el análisis multivariado mostró que el sexo femenino no era un predictor independiente de un mayor tiempo de isquemia, mientras que la edad (por intervalos de 10 años de incremento) y la historia de diabetes mellitus o insuficiencia renal sí que lo fueron. Respecto al seguimiento, la mortalidad global fue mayor en las mujeres, tanto a los 7 días (6% en mujeres frente a 3% en varones, p<0,001) como al año (9,9% en mujeres frente a 6,6% en varones, p<0,001), así como la mortalidad caridiovascular a los 7 días (5,8% en mujeres frente a 2,9% en varones, p<0,001) y al año (8,7% en mujeres frente a 5,8% en varones, p<0,001). Tras el ajuste, el sexo femenino predijo una mayor mortalidad global (HR 1,61, IC 95% 1,06-2,46) y cardiovascular (HR 1,58, IC 95% 1,03-2,42) a los 7 días, pero no al año. Además, entre los pacientes que desarrollaron shock cardiogénico, el sexo femenino fue un predictor de mortalidad al año (HR 1,94; IC 95% 1,04-3,62; p=0,038).

En este grupo de pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria, los tiempos de isquemia fueron mayores en mujeres, debido a su mayor edad y mayor prevalencia de diabetes e insuficiencia renal. El sexo femenino se comportó como predictor independiente de mortalidad temprana, tanto global como cardiovascular, observándose relación entre sexo femenino y mayor mortalidad en los casos en que se desarrolló shock cardiogénico.

Comentario

Interesante estudio sobre la influencia del sexo en los pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria, efectuado gracias a los datos provenientes de un registro prospectivo realizado en tres hospitales holandeses. Destaca que el sexo femenino se asocie a una mayor mortalidad a los 7 días, tanto global como cardiovascular, que los tiempos de isquemia sean mayores en el sexo femenino, debido a una mayor edad y comorbilidad, y que en el subgrupo de pacientes con shock cardiogénico las mujeres tengan peor pronóstico.

La explicación a esta mayor mortalidad en el sexo femenino se adentra en el terreno de la especulación. Por un lado, se ha sugerido que a las mujeres se les administra un tratamiento menos agresivo. En este estudio, aunque la tasa de tratamiento con abciximab es menor en el sexo femenino, este hecho no explicó las diferencias en la mortalidad. También se sugiere que en las mujeres las complicaciones hemorrágicas son mayores, lo que podría explicar el aumento en la mortalidad global pero no el de la mortalidad cardiovascular, que también fue mayor en el sexo femenino. Dado que las diferencias en la mortalidad se producen durante los primeros días de evolución, los datos disponibles en la literatura que sugieren que la mortalidad prehospitalaria es mayor entre los varones podrían justificar estas diferencias entres sexos, ya que llegaría al hospital una mayor proporción de mujeres de alto riesgo, con una alta mortalidad precoz tras la angioplastia primaria. Para confirmar está hipótesis es necesario incorporar la mortalidad prehospitalaria en futuros estudios.

El dato de que en el subgrupo de pacientes con shock cardiogénico la mortalidad entre las mujeres es mayor, podría explicarse teniendo en cuenta el mayor porcentaje de rupturas septales e insuficiencias mitrales severas entre las mujeres que desarrollan shock cardiogénico, ya que estas complicaciones se asocian a mayor mortalidad.

Este trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional, con todas las limitaciones inherentes al diseño de este tipo de estudios. Además, dado que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no era un dato disponible en todos los pacientes, se utilizó el pico de CPK como indicador del tamaño del infarto, lo cual lo podría haber infraestimado. Es posible, además, que existan otras variables de confusión no analizadas. Finalmente, dado que se incluyeron solo los pacientes tratados con angioplastia primaria, quedan fuera del análisis los que fallecieron antes de llegar al hospital.

Referencia

Influence of Gender on Ischemic Times and Outcomes After ST-Elevation Myocardial Infarction

  • Matthijs A. Velders, Helèn Boden, Adrianus J. van Boven, Bas L. van der Hoeven, Anton A.C.M. Heestermans, MD, Suzanne C. Cannegieter, Victor A.W.M. Umans, J. Wouter Jukema, Sjoerd H. Hofma, and Martin J. Schalij

  • Am J Cardiol 2013;111:312-8.

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