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Papel del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca crónica

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Estudio observacional que evalúa el metabolismo del hierro en un amplio espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sistólica, con vistas a determinar los cambios en la situación del hierro en paralelo con la progresión de la enfermedad, y asociar dicho estatus del hierro con el pronóstico a largo plazo.

El objetivo que se plantean los autores de ste estudio parte de que los cambios en la situación del hierro sanguíneo durante la evolución de la insuficiencia cardiaca y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes son ampliamente desconocidos. La hepcidina, hormona peptídica producida por el hígado, que es el regulador más importante del metabolismo del hierro, podría jugar un papel causal. Partiendo de esto, los autores investigaron la situación del hierro en un amplio espectro de pacientes con IC sistólica con vistas a determinar los cambios en la situación del hierro en paralelo con la progresión de la enfermedad, y asociar la situación del hierro con el pronóstico a largo plazo.

La metodología empleada consistió en valorar las concentraciones séricas de ferritina, saturación de transferrina (satT), receptor de transferrina soluble (RTfs), y hepcidina, como los biomarcadores de la situación del hierro sanguíneo en 321 pacientes con IC crónica sistólica [edad: 61±11 años, hombres: 84%, fracción de eyección de ventrículo izquierdo: 31±9%, New York Heart Association (NYHA) distribución por clase funcional: 72/144/87/18] reclutados en un centro terciario de cardiología y 66 sujetos sanos emparejados por sexo y edad con los enfermos (matching). Comparados con los sujetos sanos, los pacientes con IC asintomática tenían similar estado hematológico, pero reservas aumentadas de hierro (evidenciado por mayores niveles de ferritina sérica sin distinción por inflamación, P<0,001) con niveles marcadamente elevados de hepcidina sérica (P<0,001). Con los incrementos en la gravedad de la IC, los pacientes con clases más avanzadas de la NYHA presentan déficit de hierro (DH) (hemoglobina reducida, niveles elevados de ancho de distribución de hematíes) e inflamación (niveles elevados de proteína C reactiva ultrasensible e interleukina-6), los cuales se acompañaban de una hepcidina circulante disminuida (todos P<0,001). Los modelos multivariables de Cox, la hepcidina baja se asociaba independientemente con un aumento de la mortalidad a 3 años en los pacientes con IC (P<0,001).

Ante estos hallazgos, los autores concluyen que los niveles incrementados de hepcidina circulante caracterizan un estado inicial de la IC, y no se acompañan ni de anemia ni de inflamación. La progresión de la IC se asocia con una disminución de la hepcidina circulante y el desarrollo del DH. Los niveles bajos de hepcidina se relacionan de forma independientes con un pronóstico desfavorable.

Comentario

El DH es frecuente entre los pacientes con IC sistólica estable teniendo serias y desfavorables consecuencias clínicas y pronósticas. El uso de hierro intravenoso administrado en pacientes con IC y DH disminuye los síntomas y mejora la capacidad de ejercicio así como la calidad de vida, pero debemos recordar que no ha demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes como se ha visto en el estudio FAIR-HF (Ferinject Assessment in Patients With Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) de 2009, aunque se discute si el beneficio de los pacientes puede ser distinto según el grado de DH, y de ahí surge el interés de este grupo de investigadores, muchos de los cuales participaron en ese ensayo clínico.

Sin embargo, los cambios en el estado del hierro durante la historia natural de IC y la fisiopatología que induce el DH en estos pacientes sigue siendo algo enigmático. La hepcidina aparece aquí como una posible clave para entender esta evolución. La regulación hepática al alza parece estar centrada especialmente en la patogénesis del DH y la anemia asociada con enfermedades inflamatorias crónicas, como enfermedad renal crónica, infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunes. La evidencia del estado del hierro sanguíneo en IC era escasa y equívoca; este estudio que comentamos pretende aclarar dicha situación.

Obviamente el estudio presenta limitaciones que se originan de su diseño, tales como la interpretación de los datos analíticos que se basa en la experiencia de nefrólogos y hematólogos que intentan trasferir ese conocimiento al campo de la IC, y de hecho los autores advierten que en IC faltaría validar esto contra el “gold standard” (cantidad de hierro en médula ósea) cosa que no se ha hecho en el estudio. Es un estudio observacional y ofrece datos longitudinales que permite plantear hipótesis sobre cuáles pueden ser los cambios secuenciales en el estado del hierro sanguíneo durante la evolución de la IC. Los pacientes incluidos son escasos, lo que limita potencia de algunos análisis. No se ha investigado el porqué del exceso de hierro en los estados iniciales y los propios autores afirman que no tienen datos que expliquen claramente la disminución tan marcada de la hepcidina circulante a lo largo de la progresión de la enfermedad

Como resumen, estamos ante un estudio que pretende generar hipótesis de trabajo, y que reabre de nuevo el campo de la inflamación en enfermedades crónicas como la IC, así como el papel de hierro. Los autores apuntan que el mecanismo de la anemia en pacientes con IC puede que no sea el de una anemia de proceso crónico inflamatorio y señalan que el mecanismo pudiera ser diferente, y ese papel principal recaería en la hepcidina. Aún queda mucho camino para entender qué pasa con esa proteína y cómo actuar sobre ella de forma terapéutica. Manteneros atentos a nuevas publicaciones al respecto.

Referencia

Iron Status in Patients With Chronic Heart Failure

  • Ewa A. Jankowska, Jolanta Malyszko, Hossein Ardehali, Ewa Koc-Zorawska,Waldemar Banasiak, Stephan von Haehling, Iain C. Macdougall, Guenter Weiss, John J.V. McMurray, Stefan D. Anker, Mihai Gheorghiade, and Piotr Ponikowski.
  • Eur Heart J (2013) 34 (11): 827-834.

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