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Protocolo de diagnóstico rápido para identificar pacientes de bajo riesgo con dolor torácico

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Estudio que determina si un protocolo de diagnóstico rápido (PDR) en urgencias de dolor torácico compatible con síndrome coronario agudo (SCA), permite identificar aquellos de bajo riesgo y que se puedan beneficiar de un alta precoz hospitalaria con un seguimiento posterior.

El dolor torácico representa un 25% de los ingresos hospitalarios y el 10% de los pacientes que acuden a urgencias. La valoración prolongada en el tiempo del dolor torácico en urgencias, no solo aumenta el trabajo y coste económico sino que empeora el pronóstico incluyendo mortalidad. El objetivo del presente trabajo es determinar si un PDR en urgencias permite identificar un grupo de pacientes con dolor torácico de posible origen cardiaco a los que se les pudiese dar una alta precoz con seguridad.

Este es un estudio observacional prospectivo de pacientes (n=1975) con clínica de dolor torácico compatible con síndrome coronario agudo (SCA) a los que se les realiza un PDR que permite identificar un grupo de bajo riesgo. El PDR consiste en la combinación de los hallazgos en el ECG, determinación de troponinas I (TnI) a las 0 y 2 horas y el cálculo del TIMI score. Se identifica al grupo de bajo riesgo cuando el resultado de la combinación de las pruebas (ECG y TnI) son negativas y el TIMI score es 0. El objetivo primario es una combinación a los 30 días de mortalidad cardiaca, parada cardiaca, revascularización urgente, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares y bloqueos auriculoventriculares avanzados que precisen tratamiento.

De los 1.975 enfermos, 302 (15,3%) presentaron el objetivo primario combinado. El PDR clasificó 392 pacientes (20%) como bajo riesgo. De estos 1 paciente  (0,25%) presentó el objetivo primario combinado. La sensibilidad del PDR es del 99,7% (IC 95%: 98,1-99,9%), el valor predictivo negativo es del 99,7% (IC 95%: 98,6-100%), la especificidad es del 23,4% (IC 95%: 21,4-25,4%) y el valor predictivo positivo es del 19% (IC 95%: 17,2-21%).

El estudio concluye que el empleo del PDR permite identificar un grupo de pacientes de bajo riesgo de presentar el objetivo primario combinado, que se podrían beneficiar de un alta precoz y estancia breve en urgencias con seguimiento posterior ambulatorio.

Comentario

El presente trabajo valora la utilidad de un sencillo, accesible y útil protocolo de diagnóstico. Y si además hablamos de un importante ahorro económico, estamos hablando de una prueba de cribaje ideal. Sin embargo, los propios autores identifican una serie de limitaciones. La primera y constante en muchos trabajos para validar pruebas diagnósticas es que se trata de un estudio observacional. Por otro lado, la baja especificidad. Y finalmente es en relación al score TIMI que fue elaborado para identificar pacientes de alto riego en el SCA y que potencialmente se beneficiasen de una estrategia invasiva precoz.

No obstante no deja de ser interesante el trabajo presentado. Por un lado, se trata de pruebas disponibles en la gran mayoría de hospitales que no suponen un incremento del coste económico y por último, fáciles en su interpretación. Y es que su utilidad no solo reside en la validez interna del PDR, sino de su validez externa: ¿en cuántos pacientes de los que el PDR fue negativo, realmente han presentado un evento primario combinado? En este sentido el PDR posee una alta sensibilidad y sobre todo un elevado valor predictivo negativo. Sin embargo, no hay que olvidar la fuerte dependencia del valor predictivo con la prevalencia de la enfermedad.

Comparado con otro trabajos como el ASPECT en el que solo empleaban la determinación de biomarcadores, la combinación empleada en el PDR permite identificar mayor número de pacientes de bajo riesgo.

Finalmente, comentar que no se trata de un tema novedoso o de interés actual. Haciendo historia recordar las Unidades de Dolor Torácico (UDT) propuestas desde la SEC y publicadas en la Revista Española de Cardiología en el año 2002 con el trabajo titulado 'Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos'. 

Referencia

2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Sypmtoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker

  • Than M, Cullen L, Aldous S, Parsonage WA, Reid CM, Greenslade J, Flaws D, Hammett CJ, Beam DM, Ardagh MW, Troughton R, Brown AF, George P, Florkowski CM, Kline JA, Peacock WF, Maisel AS, Lim SH, Lamanna A, Richards AM.

  • J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098.

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