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Valor pronóstico de la hiperglucemia en la insuficiencia cardiaca aguda

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Estudio de cohortes que evalúa la asociación entre hiperglucemia y mortalidad a 30 días en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.

A pesar de que diversos estudios indican que la hiperglucemia se asocia a un pronóstico desfavorable en pacientes con cardiopatía isquémica, su valor a corto plazo en la insuficiencia cardiaca aguda es controvertido. En este contexto cobra sentido este estudio de cohortes, multicéntrico, que analiza el valor de la glucemia en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda para predecir la mortalidad a los 30 días.

Se analizaron 6.212 sujetos que acudieron a Urgencias y fueron diagnosticados de insuficiencia cardiaca aguda (según los criterios de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología), procedentes de 12 cohortes de Europa central y occidental, Estados Unidos, Asia y África, tras excluir aquellos casos en los que no se disponía de la glucemia, evolución a los 30 días o antecedente de diabetes mellitus. La edad media de los pacientes analizados fue de 72 años, 52,5% eran varones y la glucemia media 7,5 mmol/L (135 mg/dl). El 41% de pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus, en torno a la mitad de insuficiencia cardiaca (la otra mitad se consideró como insuficiencia cardiaca “de novo”) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se situó en torno al 40% de media. A los 30 días de seguimiento, 618 pacientes (10%) habían fallecido. Comparados con los supervivientes, la glucemia media de los fallecidos fue significativamente mayor (8,9 mmol/L frente a 7,4 mmol/L; p<0.0001). Además, en el análisis multivariado la hiperglucemia (definida como mayor de 7 mmol/L en pacientes no diabéticos o mayor de 10 mmol/L en diabéticos) se comportó como un predictor independiente de mortalidad a 30 días (odds ratio 2,19; IC 95% 1,69-2,83; p<0,001). El riesgo asociado a la hiperglucemia se mostró consistente en todos los subgrupos analizados, incluyendo aquellos con función sistólica de ventrículo izquierdo conservada (hazard ratio 5,41; IC 95% 2,44-12,0; p<0,0001) y deprimida (hazard ratio 2,37; IC 95% 1,57-3,59; p<0,0001).

Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, la hiperglucemia en el momento de la presentación se asocia de manera independiente a una mayor mortalidad a los 30 días.

Comentario

En este estudio de cohortes multicéntrico se objetiva una fuerte correlación entre la hiperglucemia en el momento de la presentación de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda y mayor mortalidad a los 30 días. Aunque ya es conocido el efecto deletéreo de la hiperglucemia en diversas situaciones clínicas como el infarto agudo de miocardio, ictus, patología pulmonar y el enfermo crítico en general, hasta la fecha, no existían datos concluyentes en la insuficiencia cardiaca aguda. La pregunta que se plantea ante estos resultados es si la hiperglucemia actúa únicamente como marcador de un mayor riesgo, reflejo de una mayor actividad del sistema adrenérgico y suprarrenal o, por el contrario, tiene, por si misma, efectos nocivos que influyen en la evolución de estos pacientes, para lo cual es importante tener en cuenta una serie de consideraciones. En primer lugar, parece claro que la elevación persistente y prolongada de la glucemia tiene efectos perjudiciales sobre el corazón, como muestran la asociación entre elevación de hemoglobina glicosilada e incremento de las cifras de troponina ultrasensible y la reducción de eventos cardiovasculares relacionada con el control intensivo de la glucemia. Otro dato importante, la hiperglucemia incrementa los ácidos grasos libres circulantes en el torrente sanguíneo, originando su mayor captación por las células miocárdicas, donde tienen potencial arritmogénico. En tercer lugar, la hiperglucemia se ha asociado a efectos negativos tanto en el cardiomiocito, alterando el metabolismo cálcico y estimulando la apoptosis, como en la matriz extracelular, siendo causa de remodelado al favorecer la acción de las metaloproteasas. También es importante recordar que la hiperglucemia en el seno del infarto agudo de miocardio es un predictor de un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca. Por último, la hiperglucemia también se asocia a otros efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular, como disfunción endotelial, inflamación vascular y aterogénesis acelerada. Así pues, todos estos argumentos nos inducen a considerar a la hiperglucemia como un agente nocivo, que tiene un papel activo en la mala evolución de estos pacientes, alterando la función de bomba y favoreciendo las arritmias, y por tanto, no como un mero “testigo pasivo” de una mayor gravedad del cuadro clínico. No obstante, los datos disponibles en la actualidad no corroboran de manera indiscutible esta teoría, por lo que constituye un interesante campo para futuros trabajos de investigación.  

La importancia de este trabajo radica fundamentalmente en sus importantes implicaciones clínicas. Por un lado, destaca el importante papel pronóstico de la glucemia en este grupo de pacientes, por otro, deja abierta la puerta para el diseño de un ensayo clínico de intervención que evalúe la utilidad de una estrategia de control intensivo de la glucemia en la insuficiencia cardiaca aguda.

El estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, no se dispone de los valores de hemoglobina glicosilada ni de determinaciones seriadas de la glucemia durante la estancia hospitalaria, por lo que no es posible saber si estos datos mejorarían la estratificación del riesgo. Tampoco se dispone de datos del tratamiento hospitalario de la diabetes mellitus o la hiperglucemia. Por tanto, sería interesante incluir en el diseño de futuros trabajos tanto hemoglobina glicosilada, como evolución de la glucemia durante la estancia hospitalaria y tratamiento hipoglucemiante instaurado. Otra limitación del estudio radica en el hecho de que es posible que pacientes que no se consideraron diabéticos al ingreso en realidad padecieran una diabetes no diagnosticada, aunque es poco probable que este hecho haya alterado los resultados del estudio, dada su consistencia en todos los subgrupos.

Referencia

Association Between Elevated Blood Glucose and Outcome in Acute Heart Failure

  • Alexandre Mebazaa, Etienne Gayat, Johan Lassus, Taly Meas, Christian Mueller, Aldo Maggioni, Frank Peacock, Jindrich Spinar, Veli-Pekka Harjola, Roland van Kimmenade, Atul Pathak, Thomas Mueller, Luigi Tavazzi,  Salvatore diSomma, Marco Metra, Domingo Pascual-Figal, Said Laribi, Damien Logeart, Semir Nouira, Naoki Sato, Jiri Parenica, Nicolas Deye, Riadh Boukef, Corinne Collet, Greet Van den Berghe, Alain Cohen-Solal, James L. Januzzi, for the GREAT Network.
  • J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):820-829.

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