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Insuficiencia mitral isquémica. ¿Reparación o recambio valvular?

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Estudio donde se aleatorizaron pacientes con insuficiencia mitral isquémica a realizar o bien reparación valvular mitral o recambio con preservación de cuerdas con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad, el objetivo primario era el índice de volumen telesistólico ventricular izquierdo como parámetro que evalúa el remodelado inverso.

Este estudio parte de la asociación de la insuficiencia mitral isquémica con un riesgo sustancial de muerte. Las guías de práctica clínica recomiendan cirugía para los pacientes con una forma severa de este cuadro pero reconocen que la evidencia que apoya reparación o recambio es limitada.

La metodología planteada fue la siguiente: se asignaron aleatoriamente 251 pacientes con insuficiencia mitral isquémica a realizar o bien reparación valvular mitral o recambio con preservación de cuerdas con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad. El objetivo primario era el índice de volumen telesistólico ventricular izquierdo (IVTSVI) a los 12 meses, valorado mediante el uso de la prueba de suma de rangos de Wilcoxon donde las muertes eran categorizadas según el rango del IVTSVI más bajo.

Los resultados comunicados fueron, a los 12 meses, la media del IVTSVI entre los pacientes supervivientes era de 54,6±25,0 ml por metro cuadrado de área de superficie corporal en el grupo de reparación y 60,7±31,5 ml por metro cuadrado en el grupo de recambio (media de cambio desde situación basal, -6,6 y -6,8 ml por metro cuadrado, respectivamente). La tasa de muerte fue 14,3% en el grupo de reparación y 17,6% en el grupo de recambio (hazard ratio con reparación 0,79; intervalo de confianza 95% 0,42-1,47; P = 0,45 por el log-rank test). No hubo diferencias significativas entre grupos en el IVTSVI tras ajustar por muerte (z score 1,33; P = 0,18). La tasa de recurrencia de insuficiencia mitral moderada o severa a los 12 meses fue más alta en el grupo de reparación respecto al grupo de recambio (32,6% vs. 2,3%; P <0,001). No hubo diferencias significativas entre grupos en la tasa del combinado de eventos cardiacos adversos mayores o eventos cerebrovasculares, en el estado funcional, o en la calidad de vida a los 12 meses.

Ante estos hallazgos los autores concluyen que no se observaron diferencias significativas en el remodelado inverso ventricular izquierdo o la supervivencia a los 12 meses entre pacientes sometidos a reparación valvular mitral y aquellos que se sometieron a recambio valvular mitral. El recambio proporcionó una corrección más duradera de la insuficiencia mitral, pero no existieron diferencias significativas entre grupos en los resultados clínicos.

Comentario

La insuficiencia mitral funcional isquémica afecta entre 1,6 a 2,8 millones de pacientes en Estados Unidos de América y se asocia con el doble de mortalidad entre los pacientes con grados ligero o mayores de insuficiencia mitral tras un infarto de miocardio. La insuficiencia mitral isquémica es consecuencia de remodelado ventricular izquierdo adverso tras la lesión miocárdica con dilatación de la cámara ventricular izquierda y el anillo mitral, migración apical y lateral de los músculos papilares, retracción de los velos, y reducción de fuerzas de cierre. Estos procesos llevan a la mala coaptación de los velos y variables grados de insuficiencia mitral que pueden fluctuar dinámicamente en función del estado volumétrico, postcarga, ritmo cardiaco, e isquemia residual. Los velos en sí mismo son normales, y la enfermedad ocurre en el miocardio en lugar de en la válvula en sí misma. Debido a todo esto, el tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica funcional difiere considerablemente de la primaria, insuficiencia mitral degenerativa.

Las guías de práctica clínica recomiendan considerar reparación valvular mitral o recambio con preservación de cuerdas en los pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa que está causando síntomas a pesar del mejor tratamiento médico disponible. Estas guías sin embargo, no especifican si reparar o recambiar la válvula mitral, porque no existe evidencia para decir qué intervención es superior. Estudios clínicos han sugerido que la reparación es asociada una mortalidad perioperatoria menor, mientras que el recambio proporciona una mejor corrección a largo plazo con un menor riesgo de recurrencia (una consideración importante, ya que la recurrencia de la insuficiencia mitral confiere una predisposición a la insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, y reingreso). Esta balanza percibida entre una morbilidad operatoria y mortalidad reducida con la reparación y una mejor corrección a largo plazo de la insuficiencia mitral isquémica con el recambio ha generado una sustancial variabilidad en la práctica clínica al ser un cuadro altamente prevalente.

Dentro de las limitaciones del estudio destacan que no se evalúa la estrategia de revascularización aislada; el objetivo primario es una medida ecocardiográfica y no un pronóstico clínico como la supervivencia, ya que para evaluar un objetivo de mortalidad los autores calculan que se necesitan 4.000 pacientes lo que excede su capacidad de reclutamiento, y el IVTSVI tenía evidencias de relacionarse con tasas de hospitaliazación y supervivencia; el uso de ecocardiograma transtorácico para evaluar la recurrencia tras prótesis puede infraestimar las recurrencias del reemplazo. Otro elemento de crítica es el escaso periodo de seguimiento de 12 meses, aunque los autores afirman que lo continuarán unos 24 meses.

Para concluir afirmaría que los resultados aportados por este estudio son interesantes para continuar el debate sobre el método quirúrgico adecuado en esta situación, pero probablemente es necesario continuar el seguimiento para conocer si existen diferencias o no entre ambas técnicas.

Referencia

Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation

  • Michael A. Acker, Michael K. Parides, Louis P. Perrault, Alan J. Moskowitz, Annetine C. Gelijns, Pierre Voisine, Peter K. Smith, Judy W. Hung, Eugene H. Blackstone, John D. Puskas, Michael Argenziano, James S. Gammie, Michael Mack, Deborah D. Ascheim, Emilia Bagiella, Ellen G. Moquete, T. Bruce Ferguson, Keith A. Horvath, Nancy L. Geller, Marissa A. Miller, Y. Joseph Woo, David A. D'Alessandro, Gorav Ailawadi, Francois Dagenais, Timothy J. Gardner, Patrick T. O'Gara, Robert E. Michler, Irving L. Kron, para Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN).
  • DOI: 10.1056/NEJMoa1312808.

Clinical Trial Registration

  • Unique identifier: NCT00807040. 

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