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Guías que no guían. El caso del colesterol

| Cardiología Hoy

En la década pasada muchos especialistas vivían satisfechos. Apenas tenían necesidad de pensar. Se limitaban a practicar, interpretar y basar todo su quehacer asistencial en 'técnicas de imagen'. Mientras, el camino hacia la decisión clínica (que muchos además desdeñaban como obsoleto) se lo allanaban las sacrosantas 'guías de práctica clínica'. En ellas encontraban con todo detalle lo que había que hacer en cada paciente y situación, ¡miel sobre hojuelas!

Pero desde hace unos años las guías han dejado de serlo. Ya no cumplen su función, que es guiar (señalar el camino). También han dejado de ser convincentes y, por ello, confiables como directriz. Una de las razones es que han proliferado de tal modo que es casi imposible que coincidan en muchas de las recomendaciones. Esto es lógico. Si una sociedad científica se decide a publicar una guía es porque quiere rectificar una previa, suya o de otra. Si las nuevas fueran iguales que las previas se notaría de inmediato que aquéllas son innecesarias. Bien está que se actualicen las recomendaciones en función de nuevos datos. Pero pocos trabajos son realmente rompedores. Tampoco son demasiados los absolutamente irreprochables metodológicamente hablando. ¿Por qué, pues, tantas guías y tan cercanas en el tiempo?

Otra razón es la obviedad. Recuerda las guías sobre diabetes. Páginas y páginas especulando sobre cuál es el objetivo de HbA1c adecuado. Si el objetivo es demasiado estricto habrá más hipoglucemias, lo cual es malo. Si es demasiado laxo habrá más complicaciones diabéticas, también malas. Para llegar a una conclusión obvia y tópica para la que no hace falta ser muy sabio: lo mejor es individualizar el objetivo. Menos estricto para los que tengan riesgo de hipoglucemia y más riguroso para los más jóvenes, que se beneficiarán más de una prevención más ajustada. ¡Lo que hemos venido haciendo siempre! ¿Para eso tantas guías?

La tercera razón es que, además de demasiados barcos en el proceloso océano de las enfermedades cardiovasculares, de vez en cuando dan tremendos bandazos. Y eso nos desorienta mucho. Un ejemplo en el campo de la hipertensión: ¿no es un despropósito que en ocho años se hayan publicado tres versiones y una actualización intermedia de las guías europeas? ¡Y en cada una de ellas se ha recomendado un dintel de presión arterial sistólica para los pacientes con diabetes distinto! Primero fue <140 mmHg, luego <130 mmHg, después entre 130 y 139 mmHg (señalando que convendría acercarse al límite alto; ¿cómo?) y ahora de nuevo <140 mm Hg. Y eso sin que haya habido nuevos estudios relevantes. Simplemente porque los expertos han reanalizado los datos previos con otros ojos. O porque han impuesto sus opiniones otros diferentes a los que lideraron las guías anteriores. ¿Cómo fiarse de guías tan tornadizas?

Lo de las guías sobre terapia de las dislipidemias ya es el caos. A base de sucesivas guías y reactualizaciones de las mismas podemos darnos por contentos que haya unas pocas ideas claras unánimes. Para el común de los pacientes podemos resumir este catecismo así: 1) fíjate solo en el colesterol-LDL y pasa del resto; 2) no intentes manejar farmacológicamente las HDL (las que la naturaleza nos ha dado procuremos conservarlas; si puedes, mejóralas con dieta y ejercicio); 3) los triglicéridos son un factor de riesgo indirecto (casi solo importan como marcador de cómo cumplen los pacientes la dieta y el ejercicio indicados, ¡pues muchas veces mienten!); 4) aprende a manejar una o todo lo más dos estatinas y pasa del resto; 5) limítate a conocer pero procura no prescribir el resto de hipolipemiantes (las estatinas no tienen ningún fármaco alternativo aceptable, quizá algunos complementarios; los demás hipolipemiantes son tóxicos o peligrosos); 6) usa los fibratos solo en hipertrigliceridemias con riesgo de pancreatitis. Y poco más.

El resto está sumido en la incertidumbre por culpa de las nuevas guías estadounidenses. La razón: no dicen nada nuevo y lo que sabíamos lo han enrevesado de tal modo que el documento ya no es una guía. Más bien parece un almacén de datos sin catálogo. En prevención secundaria señalan que hay que dar siempre una estatina. Eso es indiscutible, lo sabíamos desde hace tiempo y ya lo hacemos de modo sistemático. Pero en prevención primaria… ¡ay! Seguimos sin faro que nos señale la dirección correcta. Estábamos muy cómodos con las directrices europeas, que detallan en qué niveles de colesterol-LDL hay que fijarse y hasta dónde hay que llegar según el riesgo inicial, delimitando cuatro grupos bastante plausibles clínicamente. Ahora las estadounidenses han abolido el concepto de cifras objetivo y sugieren un baremo de cálculo del riesgo basado en un cóctel de cohortes localista, anticuado, impreciso y poco validado. Lo dicho, un caos.

Esta nueva guía no va a mejorar los índices de prescripción de estatinas a pacientes a quienes les vendrían bien. Ni lo contrario, tampoco disuadirá a los que las usan innecesariamente. En nuestro país hay mucho de eso: todavía hay muchos facultativos que ante cualquier elevación de colesterol ¡total! prescriben atorvastatina genérica pensando que es barata, lo que no es cierto. Y de por vida. No soy el único al que han llamado para retirar estatinas en las unidades de paliativos.

La única virtud reseñable de la directriz estadounidense es que se atreve a poner con todas sus letras que hay dos categorías en las estatinas: las potentes (vulgo, las que valen la pena: rosuvastatina, atorvastatina, pitavastatina a la dosis máxima) y las menos potentes (vulgo, de medio pelo: el resto).

Por favor, reflexiona sobre cómo utilizas las estatinas y guíate de las guías siempre tamizadas por tu sensatez clínica. No se trata de que recetes una, maquilles la cifra de colesterol total para contentaros tú y el paciente y la dejes para siempre. Se trata de que controles el colesterol-LDL al nivel exigido según el riesgo del paciente. Sube las dosis si es necesario o cambia a estatinas potentes hasta lograrlo. Y no te desalientes y las quites de buenas a primeras si el paciente se queja de efectos adversos musculares. No siempre son reales (los pacientes leen demasiadas cosas escritas por demasiadas personas sin criterio).

Y, por favor, no transmitas al paciente la más leve insinuación directa, indirecta, involuntaria ni sutil de que si toma estatinas puede ser algo más liberal con la dieta. Lo tomará como un oráculo y dejará del todo la dieta. 

Advertencia

CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Comité TIC de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas. Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.

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