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¿Ablación o manejo conservador para la tormenta arrítmica?

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Artículo en el que se analiza de forma retrospectiva el pronóstico en términos de supervivencia y recurrencia de pacientes con un primer episodio de tormenta arrítmica.

Recientemente un grupo español ha publicado los resultados de un interesante estudio observacional en el que comparan una estrategia intervencionista frente a una conservadora en el tratamiento de tormentas arrítmicas por taquicardia ventricular monomórfica.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo. Analizan los datos de 52 pacientes ingresados por un primer episodio de tormenta eléctrica entre 1995 y 2011. Veintinueve pacientes fueron tratados de forma conservadora y 23 con ablación endocárdica con catéter. La decisión del tratamiento adscrito a cada paciente se tomó por parte del equipo médico a su cargo, aunque hay un predominio claro de tratamiento conservador con fármacos antiarrítmicos en los primeros años del registro mientras que en los años más recientes predomina el tratamiento intervencionista con ablación. A pesar de no tratarse de un ensayo randomizado quedaron grupos comparables en las principales características de edad, fracción de eyección, clase funcional, enfermedad coronaria o tratamiento médico.

El manejo inicial de todos los pacientes consistió en monitorización, desactivación de las terapias del desfibrilador, sedación con benzodiazepinas y betabloqueantes, además del tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la isquemia aguda en cada caso. Los pacientes del grupo conservador fueron tratados con fármacos antiarrítmicos; amiodarona y procainamida principalmente, seguido de sotalol y otros fármacos antiarrítmicos o combinaciones. En los pacientes del grupo intervencionista se realizó una ablación guiada por maniobras clásicas de electrofisiología, sustrato o mediante sistemas de navegación sin contacto. Se siguió a todos los pacientes cada 6 meses y se registró la mortalidad y las recurrencias de tormenta eléctrica.

Tras un seguimiento medio de 28 meses se registraron 22 fallecimientos (42%), sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos: 9 en pacientes sin ablación (52%) y 6 en pacientes ablacionados (30%) con supervivencia acumulada a los 24 meses de 72 % y 63%.

Se registraron 26 reingresos por tormenta eléctrica (50%), con reducción no significativa entre pacientes ablacionados (40% frente a 57%). Únicamente se obtuvieron diferencias significativas entre los pacientes con FEVI > 25%, aunque estas diferencias se limitaron a la recurrencia y no a la mortalidad. Las recurrencias fueron más frecuentes entre los pacientes con disfunción ventricular más severa, y similares entre pacientes con y sin antiarrítmicos.

Los autores concluyen que la ablación en pacientes con tormenta eléctrica reduce las recurrencias entre los pacientes con FEVI > 25% con efecto neutro en la mortalidad.

Comentario

La ablación de la taquicardia ventricular es un procedimiento que después de muchos años de infrautilización se está extendiendo en la práctica clínica para el tratamiento en casos de taquicardia monomórfica sostenida. Los pacientes con tormenta eléctrica por este tipo de taquicardias presentan una mortalidad a corto y largo plazo muy elevada, por este motivo se ha especulado con que la ablación pueda mejorar el pronóstico en este contexto. Los resultados de este estudio muestran que en los pacientes con fracción de eyección más deprimida esta medida no es útil para prevenir recurrencias ni para mejorar supervivencia, probablemente porque se trate de pacientes con fases muy evolucionadas de su enfermedad. En caso de pacientes con fracción de eyección no tan deprimida la ablación sí es una medida eficaz para prevenir recurrencias. Probablemente la realización de procedimientos de ablación extensos en este tipo de pacientes que no están tan evolucionados pueda mejorar el pronóstico, aunque en vista de los resultados del presente estudio se impone la necesidad de un estudio randomizado para valorar la utilidad de esta estrategia.

Referencia

Ablation or Conservative Management of Electrical Storm due to Monomorphic Ventricular Tachycardia: Differences in Outcome

  • Maite Izquierdo, Ricardo Ruiz-Granell, Angel Ferrero, Angel Martínez, Juan Miguel Sánchez-Gomez, Clara Bonanad, Beatriz Mascarell, Salvador Morell, Roberto García-Civera.
  • doi: 10.1093/europace/eus186.

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