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Recientemente en este mismo blog hablábamos de los dipolos de alta precisión (“minielectrodos”) y su papel en la localización del gap durante ablación del istmo cavo-tricuspídeo. En este otro trabajo hablaremos su papel en el mapeo de escara ventricular isquémica.
Sabemos que la resolución de mapeo viene determinada por el tamaño del electrodo y la distancia interelectrodo. Los catéteres habituales de mapeo/ablación tienen una punta de 3,5 mm y un electrodo proximal de 1 mm, separados ambos por 1 mm. El catéter Pentaray tiene 20 electrodos de 1 mm en 5 brazos radiales con 4 electrodos cada uno de ellos, con un espaciado interelectrodo de 2-6-2 mm, permitiendo el registro de electrogramas (EGMs) de una zona subyacente significativamente menor, mejorando así la resolución espacial, la precisión en la anotación de la activación local y los umbrales de captura.
Los autores del presente trabajo, entre los que se incluye el Dr. Josephson, buscan definir los criterios de normalidad de los EGMs registrados con el catéter Pentaray, comparando su resolución dentro de la escara con un catéter convencional de 3,5 mm (Smart-Touch Thermocool). Estudian un total de 14 cerdos, 3 sanos y 11 a los que se había provocado un infarto mediante oclusión con balón de la descendente anterior durante 180 min, en los que se realiza mapeo secuencial del ventrículo izquierdo (VI) con ambos catéteres. El voltaje bipolar en el tejido sano fue similar para el catéter de 3,5 mm y para el multielectrodo de 1 mm (5º percentil de 1,61 y 1,48 mV respectivamente), por lo que el voltaje definido como normal fue el mismo para ambos catéteres, ³1,5 mV. Sin embargo, en aquellos con IAM inducido, el área total de bajo voltaje bipolar (definido como <1,5 mV) era un 22,5% menor con el catéter multielectrodo de 1 mm (21,7 vs 28 cm2; p=0,003), aún más evidente en las zonas de escara densa (amplitud bipolar <0,5 mV), con hasta un 47% menor área de muy bajo voltaje (7,1 vs 15,2 cm2; p=003). En zonas de escara, los catéteres multielectrodo de 1 mm registraron una mayor amplitud de voltaje (0,72±0,81 mV vs 0,30±0,12 mV; p<0,001). No sólo encontraron diferencias en la amplitud de voltaje registrada, sino también en la morfología de los EGMs. Hasta en 27% de los EGMs registrados en la región de escara densa con el catéter multielectrodo mostraron electrogramas trifásicos con componentes claramente diferenciados, con una menor duración de los mismos, frente a los EGMs fraccionados multicomponente registrados con el catéter de 3,5 mm. Todo esto hizo que, en 7 de los 11 cerdos, la resolución del mapa dentro del área de bajo voltaje fuese significativamente diferente: mientras que el mapeo con catéter convencional mostraba un área de bajo voltaje homogénea y confluente, el mapeo con el catéter multielectrodo reveló áreas de canales de amplitud de voltaje normal y EGMs característicos. La correlación con imágenes de RM cardiaca y con histología en esos 7 casos mostró una escara prácticamente transmural, pero con preservación del tejido inmediatamente subendocárdico (el catéter multielectrodo tiene una mayor resolución a la hora de detectar lo que ocurre en la capa de tejido inmediatamente en contacto, y se ve menos influido por el tejido subyacente). En cambio, en los 4 casos con mapas de voltaje similares independientemente del tipo de electrodo empleado mostraron escara completamente transmural o escara limitada al subepicardio (en estos caso, el tejido en proximidad al catéter era homogéneo, fuese éste sano o cicatriz)
Finalmente, el umbral de estimulación en el área de bajo voltaje fue también inferior con los electrodos de 1 mm (0,9±1,3 mV vs 3,8±3,7 mV). Otra ventaja colateral, derivada del número de electrodos empleados en cada catéter para el mapeo (y no tanto del tamaño de los mismos) es el menor tiempo de mapeo (71±32 min para multielectrodo, 87±35 para convencional, p=0,06)

Los hallazgos fundamentales del estudio son:
1.- La amplitud de voltaje bipolar en el ventrículo sano es similar para el catéter multielectrodo y el convencional, con 5º percentil en torno a 1,5 mV
2.- La resolución en áreas de bajo voltaje y escara es superior con catéteres multielectrodo, identificando áreas de canales que serían marcadas como escara densa por el catéter convencional
3.- Los catéteres multielectrodo son superiores en el mapeo de TV por reentrada asociada a cicatriz, permitiendo la identificación de actividad diastólica diferenciada, inclusive canales de activación diastólica durante la TV, que podrían no ser evidenciados con los catéteres convencionales
4.- Los catéteres multielectrodo permiten la captura de tejido patológico con voltajes de salida inferiores a los convencionales

Los autores concluyen que el mapeo con electrodos de pequeño tamaño próximos entre ellos mejora la resolución en áreas de bajo voltaje, permitiendo identificar canales de fibras miocárdicas supervivientes en la escara, lo que podría mejorar los resultados del mapeo y ablación en la TV postinfarto.


High-Resolution Mapping of Ventricular Scar. Comparison Between Single and Multielectrode Catheters

C.M. Tschabrunn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016;9:e003841. Published ahead of print