1a reunion conjunta arritmias estimulacion

Estratificación de riesgo en S. Brugada. El debate sobre el EEF sigue abierto

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El valor del estudio electrofisiológico (EEF) en la estratificación de riesgo de muerte súbita en pacientes con síndrome de Brugada sigue siendo un motivo de debate abierto, con publicaciones a favor y en contra de su valor pronóstico desde el año 2002.

El registro prospectivo Italiano PRELUDE (Programmed ELectrical stimUlation preDictive value) fue diseñado para determinar el valor predictivo de la inducibilidad de TV/FV, así como para identificar posibles predictores adicionales de eventos arrítmicos. Los autores enfatizan el hecho de que, a pesar de que su valor ha sido cuestionado, la inducibilidad de TV/FV sigue siendo ampliamente empleada en la selección de candidatos para implantar un DAI profiláctico, si bien su precisión nunca ha sido adecuadamente comprobada en estudios prospectivos con criterios homogéneos de inclusión.

El registro incluyó 308 pacientes (80% hombres, edad media de 44 años [18-72]) con Brugada tipo I espontáneo (56%) o farmacológico, sin historia de muerte súbita. Para ser incluido en el registro los pacientes tenían que ser mayores de 18 años, con patrón tipo I electrocardiográfico espontáneo o inducido por fármacos y nunca haber presentado una muerte súbita o TV sostenida. En todos los pacientes se realizó Ecocardiograma y Ergometría para descartar la presencia de Cardiopatía estructural.

Se realizó un protocolo de EEF uniforme y homogéneo en toda la población: 2 longitudes de ciclo basales (600 y 400 ms, S1), 3 extraestimulos (S2 a S4), con un acoplamiento mínimo de 200 ms para S2 y S3 y hasta la refractariedad para S4. Dicho protocolo se repetía desde ápex y tracto de salida VD, salvo inducción de TV desde la primera localización. Se definió como paciente inducible aquel en que la estimulación programada indujo fibrilación ventricular, TV polimorfa sostenida (>30 s) o TV polimorfa sincopal que requirió choque. La reproducibilidad del EEF se dejó a criterio del médico responsable, repitiendo el protocolo de inducción en los pacientes inducibles. Se consideró el EEF como reproducible cuando se indujo TV/FV una segunda vez con el mismo protocolo. La valoración del periodo refractario ventricular (PRV) se realizó mediante un S2 al doble del umbral diastólico, con una longitud de ciclo basal de 600 ms y desde ápex. A efectos de análisis, se consideró que el PRV era <200 ms cuando se mantuvo la conducción de dicho S2 hasta 200 ms.

La inclusión de un paciente en el registro no influyó en la estrategia terapéutica. Cada médico era libre de elegir la opción terapéutica considerada mejor para cada paciente. Se recogieron igualmente los antecedentes sincopales de cada paciente, así como antecedentes familiares de Síndrome de Brugada o muerte súbita.

En un seguimiento medio de 34 meses tuvieron lugar 14 eventos arrítmicos (13 descargas apropiadas del DAI y una muerte súbita), correspondiente a un 4,5% de la población estudiada y una tasa de eventos anuales del 1,5%. El EEF, con el protocolo estándar previamente descrito, indujo eventos arrítmicos en el 41%; Globalmente, de los 126 pacientes inducibles, el 5,5% fueron inducidos con un único extraestímulo, el 44% con dos y el 50% restante con 3, esto es, tanto mayor porcentaje de inducibilidad cuanto más agresivo es el protocolo empleado. No hubo diferencias en inducibilidad entre ápex y TSVD. Se realizó un segundo test de inducibilidad en un 88% de la población, encontrando reproducibilidad en tan sólo un 34% de los pacientes (38 de 111).

Sin embargo, en el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, la inducibilidad no fue un predictor de eventos en el seguimiento (9 de los 14 eventos tuvieron lugar en pacientes no inducibles). Igualmente no fue predictor de eventos cuando se analizó la inducibilidad con sólo uno o dos extraestímulos.
Se analizaron otras variables que pudieran predecir eventos arrítmicos, obteniendo significación estadística la historia de síncope y ECG tipo I espontáneo (HR: 4,94), el periodo refractario ventricular <200 ms (HR: 3,91) y la fragmentación del QRS (HR: 4,94), definida como dos o más puntas o muescas en el QRS de V1 a V3.

Durante la discusión los autores enfatizan el hecho de que otras publicaciones recientes como el estudio FINGER (Probst V et al. Circulation 2010;121:635– 43) o el trabajo de Delise P et al. (Eur Heart J 2011;32:169 –76) han alcanzado conclusiones similares, siendo sólo discordantes en las publicaciones realizadas por Brugada et al.

En una editorial acompañante (Anderson K, J Am Coll Cardiol 2012;59:46-8) se reseña cómo el comité encargado de elaborar las Guías para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita conjuntas de la ACC/AHA/ESC del 2006 asignó una recomendación IIb a la realización de EEF en la estratificación del Síndrome de Brugada. Igualmente, dos metanálisis realizados en 2006 y 2007 concluyeron que el EEF no añadía información pronóstica significativa en la valoración de pacientes con Brugada.

El autor enfatiza el hecho de que la estimulación programada fue poco sensible a la hora de predecir aquellos con eventos arrítmicos (sensibilidad 36%) y no específica (59%). La sensibilidad se redujo al 25%, pero con un incremento de especificidad hasta el 74% al incluir sólo aquellos pacientes con inducibilidad con sólo 1 o 2 extraestímulos.

A lo largo de la editorial el autor incide en varias de las limitaciones del trabajo. Así, en el PRELUDE se empleó un diseño de registro prospectivo, con criterios de inclusión y exclusión predefinidos, un protocolo de EEF uniforme y end-points uniformes. A pesar de que todo ello reduce la posibilidad de sesgo de reclutamiento, errores en los datos y violaciones de protocolo, no lo elimina. Los investigadores emplearon un end-point surrogado de “eventos arrítmicos”, definido como la presencia de FV o terapias apropiadas del DAI basado en la interpretación del cardiólogo a cargo del paciente. Se podría haber logrado una mayor objetividad mediante la valoración de los end-points por observadores independientes y ciegos a los datos clínicos.

A pesar de estas limitaciones concluye que estamos ante la evidencia de más rigor hasta la fecha acerca de la pobre utilidad del EEF en la estratificación de riesgo en pacientes con S. Brugada, llegando a proponer una recomendación de tipo III (riesgo ≥ beneficio) para su uso en este tipo de pacientes

Así pues y para finalizar, salvando diferencias de diseño, el PRELUDE viene a confirmar los datos de varios ensayos previos y dos metanálisis en el hecho de que la estimulación programada no añade valor predictivo de riesgo o ausencia del mismo en pacientes con S. Brugada. El mayor riesgo sigue estando en los pacientes con ECG tipo I espontáneo y aquellos con historia de síncope, especialmente cuando coexisten ambos.

 

Risk Stratification in Brugada Syndrome
Results of the PRELUDE (Programmed ELectrical stimUlation preDictive valuE) Registry


S Priori et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:37–45