Análisis del ensayo FREEDOM que compara la doble antiagregación (AAS + tienopiridina) frente a antiagregación simple con AAS a 30 días de la revascularización quirúrgica.
El objetivo primario compuesto establecido fue la mortalidad total, infarto o ictus a los 5 años. Los objetivos de seguridad incluyeron sangrado mayor, necesidad de transfusión e ingreso por sangrado.
A los 30 días de la revascularización quirúrgica, el 68,4% (544) de los pacientes estaban con doble antiagregación, y el 31,6% (251) estaba tratado solo con AAS, siendo la mediana de la duración de la doble antiagregación 0,98 años (0,23-1,91). No hubo diferencias significativas en el objetivo primario compuesto a 5 años entre los pacientes con doble antiagregación y los tratados con aspirina (12,6% vs. 16,0%, p=0,39). De igual modo, los resultados fueron similares en los subgrupos con síndrome coronario agudo previo a revascularización quirúrgica (doble antiagregación 15,2% frente solo AAS 16,5%, p=0,88) y angina estable previa a la revascularización quirúrgica (doble antiagregación 11,6% frente solo AAS. 15,8%; p=0,42). El objetivo compuesto fue similar en ambos grupos en índice SYNTAX, revascularización completa y cirugía sin bomba extracorpórea. No hubo diferencias relacionadas con el tratamiento en sangrado mayor, necesidad de transfusión o ingreso por sangrado.
Comentario
Aunque, tal y como indican los autores del estudio, la diabetes es un factor de riesgo independiente de mortalidad perioperatora y a largo plazo en paciente sometidos a revascularización coronaria percutánea, y puede ser un factor de fallo del injerto venoso, nos encontramos con un estudio negativo para concluir el beneficio de la doble antiagregación tras cirugía de bypass aortocoronario en pacientes diabéticos.
El estudio utiliza la base de datos del FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) y establece una doble antiagregación de más de dos tercios (68,4%) de los pacientes, frente a un porcentaje en estudios observacionales previos que oscila entre el 22% y el 53,8%.
Los factores que han podido influir más en la falta de diferencia en el objetivo primario son tanto metodológicos cómo técnicos. Los grupos de tratamiento se establecieron por la prescripción a los 30 días de la cirugía, lo que no se pueden inferir resultados clínicos ni de seguridad postoperatoria; además el estudio es no aleatorizado y el número de eventos fue muy bajo para el total de pacientes incluidos. La doble antiagregación solo ha demostrado mejores resultados en ciertos metaanálisis en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica sin bomba: solo el 19,9% de los pacientes con doble antiagregación fueron intervenidos sin CEC.
El estudio FREEDOM fue realizado previamente a la aprobación de los inhibidores P2Y12 (ticagrelor and prasugrel) por lo que los resultados no pueden extrapolarse a estos fármacos, predominantes actualmente, por su mayor grado de evidencia en pacientes con SCA frente a clopidogrel (en el estudio PLATO hubo un subgrupo de pacientes sometidos a revascularización quirúrgica en <7 días donde ticagrelor si consiguió superioridad a AAS sola en objetivo clínico).
La falta de diferencia en el objetivo de sangrado mayor es inesperada , según los propios autores, probablemente por el escaso número de eventos y por la metodología del análisis que establece los grupos a los 30 días de la intervención, lo que no permite inferir tampoco resultados de sangrado perioperatorio. De hecho, en el estudio solo el 29% de los pacientes del grupo de doble antiagregación estaban en tratamiento con dicho tratamiento en los días 0 o 1 postcirugía.
En definitiva, se trata un estudio negativo que se añade al limitado volumen de investigación de la doble antiagregación en pacientes diabéticos sometidos a revascularización quirúrgica. El estudio TiCAB (Ticagrelor in CABG), actualmente en desarrollo, probablemente mejorará nuestro conocimiento en este área.
Referencia
- Sean van Diepen, Valentin Fuster, Subodh Verma, Taye H. Hamza, F. Sandra Siami, Shaun G. Goodman, Michael E. Farkouh.
- J Am Coll Cardiol 2017; 69,2 119-27.
