¿Qué añade la monitorización remota de los pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen implantado un dispositivo? Descúbrelo con nuestros corresponsales en el Congreso ESC 2016.
Un 2-3% de la población tiene insuficiencia cardiaca (IC). Una proporción creciente de dichos pacientes tienen además dispositivos cardiacos implantados. Estos son capaces de informar de características fisiológicas como la actividad del paciente, la impedancia transtorácica, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y carga arrítmica. Hasta hoy los resultados de la monitorización no presencial del paciente en IC han sido variables.
Ayer se presentaron los resultados del estudio REM-HF (Remote monitoring and evaluation of implantable devices for Management of heart failure patients). Su objetivo es determinar los resultados clínicos y de coste efectividad de la monitorización remota de la IC en pacientes portadores de dispositivos implantados frente a terapia convencional. Es un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, no ciego, que compara el tratamiento habitual de la IC asociando la monitorización semanal remota del dispositivo frente al tratamiento habitual aislado.
Los pacientes del estudio son de nueve hospitales ingleses, tienen IC NYHA II-IV en tratamiento médico y estable al menos en las 6 semanas previas, y un dispositivo cardiaco implantado como mínimo 6 meses antes (desfibrilador, resincronizador–desfibrilador o resincronizador-marcapasos). Se incluyeron 1.650 pacientes desde septiembre de 2011. Los pacientes se aleatorizaron a tratamiento médico habitual o tratamiento médico dirigido según la información adicional de monitorización remota semanal de sus dispositivos.
El objetivo primario es muerte por cualquier causa u hospitalización cardiovascular. Objetivos secundarios: los previos considerados de forma individual, muerte cardiovascular, cualquier hospitalización y el combinado de muerte u hospitalización cardiovascular.
Los pacientes tienen una edad media de 69,5 años, 86% varones. El 90% recibe tratamiento con IECA, y betabloqueantes y el 50% antagonistas de la aldosterona. El 70% en clase funcional II, el 30% en III y solo un 0,1% en clase IV. En el 72 % de los pacientes con monitorización remota se hizo algún tipo de acción secundaria a la monitorización (desde una llamada telefónica, planificar una visita clínica o cambiar el tratamiento médico). El estudio se ha detenido a los 546 eventos con un seguimiento mínimo de 24 meses.
Los resultados: no se han demostrado diferencias añadiendo los datos de monitorización remota al tratamiento médico óptimo de la IC, ni en mortalidad, ni en hospitalización de causa cardiovascular. Tampoco se han identificado características que definan el paciente que pudiera beneficiarse de dicha monitorización.
Comentario
El estudio tiene puntos fuertes a resaltar. Estamos ante el mayor estudio realizado de monitorización remota de dispositivos. Los criterios de inclusión son muy amplios incluyendo pacientes en fibrilación auricular y sin límite de edad. Además, incluye todos los dispositivos de tres empresas distintas. La mayoría de pacientes estaban en Clase II. Los pacientes recibían tratamiento homogéneo al tratarse de 9 centros del mismo país, ajustados a guías (NICE) y la monitorización remota de los dispositivos había sido protocolizada previamente.
Del grupo monitorizado se han recibido más de 45.000 trasmisiones lo que supone mucha información sin disponer de un algoritmo validado de interpretación. El esfuerzo de procesar toda esa información y ajustar el tratamiento del paciente (lo que se hizo en el 72% de los pacientes) no ha demostrado mejorar el pronóstico. No ha resultado coste-efectivo y a día de hoy no está claro si existe algún grupo de pacientes que pueda beneficiarse de ello. Todo ello en el contexto de pacientes paucisintomáticos y recibiendo tratamiento óptimo médico para IC.
El REM-HF arroja una neutralidad útil en práctica clínica. La utilización generalizada de monitorización remota semanal de dispositivos en IC no reduce la mortalidad o la hospitalización en IC con tratamiento médico adecuado. En el análisis por subgrupos o variables basales no se ha identificado si existe algún grupo de pacientes que se beneficie de la misma. No es coste efectivo. La monitorización puede ser una herramienta útil en pacientes concretos. Probables subestudios nos aclararán definitivamente si existe o no algún subgrupo de pacientes que pueda beneficiarse y en su caso qué parámetros de los monitorizados deberían interpretarse.
Referencia
- Morgan J, Dimitrov B, Gill J, Kitt S, G. Andre Ng4, McComb J, et al.
- European Journal of Heart Failure (2014) 16, 1039-1045.