actualidad cardiologia clinica 2017 marzo

Actualidad en cardiología clínica - Marzo 2017

La fibrilación auricular (FA) es uno de los principales factores de riesgo para sufrir un ictus isquémico, y además estos ictus tienen peor pronóstico que aquellos de otras etiologías.

Para estratificar el riesgo de ictus en el paciente con FA no valvular (FANV) se han utilizado distintas escalas de riesgo, pero es desde el año 2012 que las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomendaron el uso de la escala CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad >75 años, diabetes mellitus, ictus previo, enfermedad vascular, edad entre 65 y 74 años, sexo femenino), que esta se ha convertido en la más utilizada. La indicación de anticoagulación queda clara en el paciente con CHA2DS2-VASc = 2 o más, e igualmente hay consenso en que no existe indicación de pautar anticoagulantes en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0. Por el contrario, las distintas sociedades científicas no se ponen de acuerdo con la indicación en los pacientes CHA2DS2-VASc = 1, que son algo más de un 10% del total de pacientes con FANV. Las guías de la ESC1 recomiendan el tratamiento anticoagulante para varones y mujeres con algún factor de riesgo adicional, sin considerar el hecho de ser mujer, como único factor de riesgo, un criterio para indicar este tratamiento, es decir, varones con CHA2DS2-VASc = 1 o en mujeres con CHA2DS2-VASc = 2. Por el contario, las guías de la AHA/ACC3 son mucho menos concretas en pacientes con CHA2DS2-VASc = 1 recomendando la anticoagulación, la antiagregación o ningún tratamiento. Con estas diferencias entre las distintas sociedades científicas, la indicación de anticoagulación en el paciente con FANV y CHA2DS2-VASc = 1 es una de las decisiones más complicadas a la que nos enfrentamos en el manejo del paciente con esta patología, ya que el balance entre el riesgo de sangrado por el anticoagulante y el beneficio de la protección frente al ictus permanece en el límite. Lo único en lo que coinciden todas las recomendaciones es que en estos pacientes tendremos que individualizar la indicación, teniendo en cuenta las distintas características de nuestros pacientes.

Las diferentes recomendaciones de las distintas sociedades científicas coinciden con la variabilidad de nuestra actuación clínica en este grupo de pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, en los que recientemente el registro GLORIA-AF nos informa que sobre un 40% de ellos están en tratamiento con un anticoagulante directo (ACOD), un 26% recibe un anti-vitamina K (AVK), sobre un 20% lleva tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) y un 14% está sin tratamiento.

En las próximas líneas trataré de aportar alguna recomendación que nos pueda ayudar en nuestra práctica clínica a tomar la decisión más apropiada en estos pacientes.

Los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1 tienen un riesgo anual de ictus entre 0,7 y 2%, pero, ¿de que depende que ese riesgo esté más cerca del 0,7% o del 2%? No todos los factores de riesgo de la escala CHA2DS2-VASc tienen el mismo peso en el riesgo embólico, por lo que a la hora de decidir a qué pacientes iniciarles tratamiento anticoagulante con solo uno de ellos, es importante conocer que factores de riesgo del CHA2DS2-VASc tienen mayor o menor riesgo asociado de ictus. Sin lugar a dudas, el factor que menos riesgo acarrea de forma aislada es el hecho de ser mujer. Del resto de factores de riesgo, distintos estudios han definido distintos niveles de riesgo, salvo la edad (entre 65 y 74 años) que todos los análisis coinciden en resaltar su importancia diferencial respecto al resto5 (figura 1). Además, el riesgo asociado a la edad es variable y progresivo, es decir que a mayor edad dentro del rango 65-74, mayor riesgo de eventos. Otro factor del CHADS-VASc, la diabetes mellitus, tiene sus particularidades y parece que no es lo mismo el riesgo de un paciente con diabetes dependiendo de que sea o no insulino-dependiente. Un reciente análisis del PREFER-AF muestra que el riesgo de ictus asociado a la diabetes se multiplica casi por 3 si el paciente es insulino-dependiente6.

 

Figura 1. Asociaciones entre los factores basales del CHADS VASc = 1 y el riesgo de accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes sin tratamiento anticoagulante. Adaptado de Friberg, et al5

anticoagulamos al paciente con cha2ds2 vasc de 1 fig1

AIT: accidente isquémico transitorio. DM: diabetes mellitus
AnfVascular: enfermedad vvascular. HR: hazard ratio
HTA: hipertensión arterial. IC: insuficiencia cardiaca

 

Pero entre los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, aparte de los factores de riesgo recogidos en la escala, hay otras características del paciente que pueden modificar su riesgo (tabla 1). Por ejemplo, el que un paciente presente una FA no paroxística (es decir persistente o permanente) se relaciona con un 35% más de riesgo de sufrir un ictus o embolismo sistémico que si los episodios son paroxísticos7. Otro factor no tenido en cuenta en el CHADS VASc y que incrementa el riesgo de ictus es la raza. Los pacientes de raza afroamericana muestran entre un 30 y 47% más de riesgo de ictus, respecto a pacientes de raza caucásica8. El hecho de que el paciente tenga una aurícula dilatada, con un diámetro antero posterior mayor de 45 mm, también se relaciona con mayor riesgo de ictus, y este riesgo se incrementa de forma progresiva conforme aumenta la dilatación auricular9. Por último, otros factores adicionales al CHA2DS2-VASc que se relacionan con un mayor riesgo de ictus en este grupo de pacientes son la presencia de marcadores séricos elevados en sangre, como la troponina I, el proBNP o el dímero D10.

 

Tabla 1. Marcadores adicionales al CHADS-VASc que aumentan el riesgo de ictus o embolismo sistémico en el paciente con FANV

anticoagulamos al paciente con cha2ds2 vasc de 1 tab1

*En pacientes sin tratamiento anticoagulante. **En pacientes con tratamiento anticoagulante. ***Según cual de los marcadores y cuartil de incremento del marcador. H.R.: Hazard ratio

 

En caso de que finalmente nos decantemos por indicar un anticoagulante, tendremos que decidir si optamos con un AVK o un ACOD. En un estudio sobre el beneficio neto del tratamiento anticoagulante en la FANV, Eckman et al11 encontraron que un riesgo anual de ictus del 1,7% constituye el punto de inflexión o umbral en el que el tratamiento con warfarina es beneficioso. Si se elige uno de los ACOD que son más seguros en lugar de la warfarina, el umbral bajaría al 0,9% anual. En el reciente metaanálisis de Joundi et al12 (figura 2) estiman que el riesgo anual de ictus en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1 es del 1,61%, por debajo del límite del 1,7% de la warfarina. Por lo tanto, el beneficio del tratamiento es poco probable con la warfarina (umbral del 1,7%), pudiendo ser elegibles estos pacientes para un ACOD (umbral de 0,9%) dado el perfil riesgo/beneficio más favorable de estos fármacos. También parece claro, que el ácido acetilsalicílico no es una buena opción para estos pacientes, ya que respecto a la warfarina no reduce de forma significativa ni el riesgo de ictus ni la mortalidad total, mientras que el riesgo de sangrado es el mismo que con warfarina13, por lo que queda desaconsejado el uso de AAS en pacientes con CHA2DS2-VASc = 1.

 

Figura 2 . Metaanálisis de pacientes sin tratamiento anticoagulante que muestra la tasa de ictus por 100 pacientes/año con CHA2DS2-VAc = 1

anticoagulamos al paciente con cha2ds2 vasc de 1 fig2

 

Dados los límites estrechos entre el beneficio en la reducción del riesgo de ictus y el aumento del riesgo de sangrado en estos pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, parece muy importante valorar cada caso de forma aislada, atendiendo no solo a los factores del CHA2DS2-VASc, sino también a otros determinantes del riesgo como el tipo de FA, o el tamaño auricular o la elevación de marcadores y con todos estos datos discutir con el paciente pros y contras de la anticoagulación en su caso, para siempre llegar a tomar una decisión en conjunto.

Referencias

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
  2. Barrios V, Escobar C, Calderón A, et al. Uso del tratamiento antitrombótico según la escala CHA2DS2-VASc en los pacientes con fibrilación auricular en atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2014;67:150-1.
  3. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2246-2280.
  4. GLORIA-AF Investigators. Antithrombotic Treatment Patterns in Patients with Newly Diagnosed Nonvalvular Atrial Fibrillation: The GLORIA-AF Registry, Phase II. Am J Med. 2015;128:1306-13.
  5. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J. 2012;33:1500-10.
  6. Patti G, Lucerna M, Cavallari I, et al. Insulin-Requiring Versus Noninsulin-Requiring Diabetes and Thromboembolic Risk in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017;69:409-419.
  7. Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2016;37:1591-602.
  8. Kabra R, Girotra S, Sarrazin MV. Refining Stroke Prediction in Atrial Fibrillation Patients by Addition of African-American Ethnicity to CHA2DS2-VASc Score. J Am Coll Cardiol 2016;68:461-70.
  9. Hamatani Y, Ogawa H, Takabayashi K, et al. Left atrial enlargement is an independent predictor of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation. Sci Rep. 2016;6:31042.
  10. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Cardiovascular Biomarker Score and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Subanalysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016;1:999-1006.
  11. Eckman MH, Singer DE, Rosand J, Greenberg SM. Moving the tipping point: the decision to anticoagulate patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:14-21.
  12. Joundi RA, Cipriano LE, Sposato LA, Saposnik G. Ischemic Stroke Risk in Patients With Atrial Fibrillation and CHA2DS2-VASc Score of 1: Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47:1364-7.
  13. Lip GYH, Skjøth F, Rasmussen LH, Larsen TB. Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA2DS2-VASc Score. J Am Coll Cardiol 2015;65:1385-1394.

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