actualidad cardiologia clinica 2017 marzo

Actualidad en cardiología clínica - Marzo 2017

La fibrilación auricular (FA) es una entidad tremendamente frecuente, en las últimas guías de FA publicadas en 2016 por la European Society of Cardiology (ESC)1 se nos proporcionan datos interesantes sobre la elevada incidencia y prevalencia de dicha entidad, 1 de cada 4 adultos de mediana edad en Europa y Estados Unidos sufrirá FA a lo largo de su vida; la prevalencia estimada de FA en personas de más de 20 años es del 3%, lo que concuerda con los datos del estudio OFRECE2 en España, que mostró una prevalencia del 4,4% de la población general mayor de 40 años.

En las guías ESC se menciona que la FA se acompaña de una gran morbilidad, pero también de una importante mortalidad: así la FA se asocia de forma independiente con un aumento de 2 veces del riesgo de mortalidad por todas las causas en mujeres y de 1,5 veces en varones. La muerte por ictus se puede reducir en gran medida mediante la anticoagulación, mientras que otras muertes cardiovasculares, por ejemplo, las causadas por insuficiencia cardiaca o la muerte súbita, siguen siendo frecuentes incluso en pacientes con FA que reciben tratamiento basado en la evidencia1.

Aunque el ictus es y será la complicación más temida en el paciente con FA, varios estudios han demostrado que en estos sujetos también se encuentra incrementado el riesgo de infarto de miocardio (IM) y la mortalidad cardiovascular1,3. Un ejemplo de esta asociación es el estudio ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities)3, donde una cohorte libre de enfermedad coronaria fue seguida durante una mediana de 21,6 años observándose en un modelo multivariable que la presencia de FA como variable temporal se asociaba con un incremento del riesgo de sufrir IM del 63% (hazard ratio 1,63; IC 95% 1,32-2,02) como se muestra en la figura 1. Sin embargo, si se distingue el tipo de IM el riesgo es mayor en IM sin elevación del ST y no en el IM con elevación, quizás porque el mecanismo fisiopatológico de ambos es diferente, y la relación parece más plausible con FA en los IM sin elevación como veremos luego.

 

Figura 1. Curvas de supervivencia no ajustadas para supervivencia libre de IM según presencia de FA en seguimiento

anticoagulacion y fibrilacion auricular mas alla de la prevencion del ictus fig1

 

Y es que se han descrito numerosos mecanismos por los cuales la FA aumenta el riesgo de infarto de miocardio y viceversa4,5. Es claro por revisiones sistemáticas dicha asociación, la tasa anual de IM en estudios observacionales con pacientes en FA oscila entre 0,4% a 2,5%, encontrándose tasas mayores de IM en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable (11,5%/año), enfermedad vascular (4,47%/año), insuficiencia cardiaca (2,9%/año), o en aquellos sometidos a un intervencionismo coronario (6,3%/año) y donde son menores es en el contexto de ensayos clínicos (de 0,4% a 1,3%/año)4. Como bien apunta Vermond5 en el editorial de ARIC la relación es bidireccional con toda seguridad, ya que el IM y la FA comparten muchos factores de riesgo cardiovascular (edad, diabetes, hipertensión) y así lo reflejan las escalas como CHA2DS2-VASc.

Se han intentado resumir cuáles podrían ser los mecanismos que explican la posibilidad de IM en pacientes con FA4: (1) aterosclerosis y su proceso inflamatorio asociado, que conduce a un estado protrombótico; (2) tromboembolismo coronario directo desde la orejuela izquierda; y (3) episodios de taquiarritmia que suponen un disbalance entre aporte-consumo oxígeno por el miocardio (figura 2).

 

Figura 2. Mecanismos de tromboembolismo y aterotrombosis en la fibrilación auricular

anticoagulacion y fibrilacion auricular mas alla de la prevencion del ictus fig2

 

De hecho, ante la clara relación entre ambas entidades se plantean nuevas escalas que nos pueden permitir predecir la aparición de IM en el seguimiento de pacientes con FA, así se ha descrito la escala 2MACE (tabla 1)6, validada recientemente en más de 2.000 pacientes con FA en un estudio multicéntrico, ha considerado que los pacientes con una puntuación 2MACE ≥3 serán los pacientes con un mayor riesgo de sufrir un IM, y quizás en este grupo de pacientes habría que empezar a plantear estrategias de tratamiento diferentes.

 

Tabla 1. Escala 2MACE

anticoagulacion y fibrilacion auricular mas alla de la prevencion del ictus tab1

Puntuación >=3 identifica pacientes con mayor riesgo de IM

 

Es bien sabido por todos que el empleo de la anticoagulación va a disminuir el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas en el paciente con FA. Por otra parte, varios metaanálisis han comparado el efecto de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) con los antagonistas de la vitamina K con respecto al riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular7-9 con resultados que se explicarán a continuación, siendo además en ocasiones divergentes.

Cuando se analizan de forma conjunta los 4 estudios pivotales7 RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF–TIMI 48 se demuestra que los ACOD, además de disminuir el ictus/embolismo periférico, van a disminuir la mortalidad por cualquier causa (HR 0,90, IC 95% 0,85-0,95; p=0,0003), con un efecto neutro respecto a la incidencia de IM (HR 0,97 (0,78-1,20; p=0,77).

En otro metaanálisis de Loffredo y colaboradores8 que compara los ACOD antitrombina (anti-IIa) versus los ACODs anti-Xa, en cuanto a la incidencia de IM, estudio con importantes limitaciones (ya que se basa en pocos estudios), más bien como generador de hipótesis de una paradoja de la trombina, donde se especula que la trombina puede ser tanto procoagulante como anticoagulante, afirmando un mayor riesgo de IM con anti-IIa, pero tampoco mostrando una disminución de IM con los anti-Xa.

Cuando se incluyen otros estudios dentro del metaanálisis, como en el estudio de Chai-Adisaksopha9, se demuestra que los ACOD presentan una disminución clara de la mortalidad cardiovascular (RR 0,88; IC 95% 0,82-0,94) respecto warfarina (figura 3).

 

Figura 3. Mortalidad cardiovascular comparando ACOD versus warfarina

anticoagulacion y fibrilacion auricular mas alla de la prevencion del ictus fig3

 

Una de las principales dudas sobre la seguridad de los ACOD en cuanto a la incidencia de IM ha quedado aclarada en análisis posteriores del pivotal RE-LY10,11, donde se adjudicaron de forma correcta algunos de los eventos respecto al primer análisis del estudio, observándose por tanto un efecto neutro para IM10 tanto para la dosis de 110 mg (HR 1,29; IC 95% 0,96-1,75; p=0,09) como para 150 mg (HR 1,27; IC 95% 0,94-1,71; p=0,12). En un subanálisis de esta población con IM11 se observó que los que sufrieron un IM eran pacientes más ancianos y con más factores de riesgo coronario incluyendo más IM previos, así como el uso de antiplaquetarios, betabloqueantes y estatinas.

Asimismo, en el "registro de vida real" que fue el estudio de la FDA tras la comercialización de dabigatrán y que incluyó 134.414 pacientes de MEDICARE en práctica clínica diaria12 se ha demostrado con la dosis de 150 mg esa reducción de la mortalidad cardiovascular, confirmándose también la ausencia de un aumento del IM con este fármaco.

Ante estos datos, podemos afirmar que los anticoagulantes otorgan un beneficio que va más allá de prevención del ictus, reduciendo la mortalidad cardiovascular. En todo caso, también pueden ser necesarias acciones para ayudar a reducir aún más el riesgo de IM inherente en los pacientes con FA, destacando entre otras propuestas el empleo de medidas preventivas como el uso de estatinas o realizar dieta mediterránea, y quizás asociar antiagregantes en algunos casos como proponen Violi y colaboradores4.

Referencias

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
  2. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Alonso Martín JJ, et al. Prevalence of atrial fibrillation in Spain. OFRECE study results. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-69
  3. Soliman EZ, Lopez F, O’Neal WT, et al. Atrial Fibrillation and Risk of ST-Segment-Elevation Versus Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2015;131:1843-50.
  4. Violi F, Soliman EZ, Pignatelli P, Pastori D. Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms. J Am Heart Assoc. 2016;5. pii: e003347.
  5. Vermond RA, Van Gelder IC, Crijns HJ, Rienstra M. Does myocardial infarction beget atrial fibrillation and atrial fibrillation beget myocardial infarction? Circulation. 2015; 131:1824-6.
  6. Pastori D, Farcomeni A, Poli D, et al. Cardiovascular risk stratification in patients with non-valvular atrial fibrillation: the 2MACE score. Intern Emerg Med. 2016;11:199–204.
  7. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955-62.
  8. Loffredo L, Perri L, Violi F. Myocardial infarction and atrial fibrillation: different impact of anti-IIa vs anti-Xa new oral anticoagulants: a meta-analysis of the interventional trials. Int J Cardiology 2015; 178: 8-9.
  9. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Isayama T, et al. Mortality outcomes in patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2015;13:2012-20.
  10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363:1875-1876.
  11. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial. Circulation. 2012;125.
  12. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2015;131:157-64.

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