La irrupción del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha revolucionado el abordaje de la insuficiencia mitral (IM), confirmándose que casi la mitad de estos pacientes mejoran su grado de insuficiencia mitral después del implante de TAVI. Dando un paso más en este campo, ahora se están tratando de identificar parámetros óptimos para detectar precozmente la mejora de la IM.
Un estudio que tiene como primeros firmantes a los doctores Carlos Cortés Villar e Ignacio Amat-Santos, del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, y presentado como comunicación oral en este Congreso, pone de relieve el valor de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) como predictor de evolución de la insuficiencia mitral.
Los buenos resultados obtenidos con el implante TAVI han hecho que el procedimiento se esté generalizando, sobre todo en pacientes que tienen asociada una insuficiencia mitral significativa.
Partiendo de esta realidad, el estudio ha tratado de determinar si los métodos de imagen cardiaca pueden ayudar a predecir qué pacientes van a mejorar del grado de su insuficiencia mitral tras el implante de TAVI. Para ello, como explican los doctores Cortés y Amat-Santos, "se partía de la idea de que el TC multidetector, que se realiza de forma rutinaria a los pacientes que van a someterse a una TAVI, podía aportar en este aspecto información útil (hasta ahora no descrita), como lo hace en cuanto a la medida del anillo aórtico o la valoración del mejor acceso".
En este estudio, los parámetros clínicos que demostraron persistencia de la insuficiencia mitral fueron el desarrollo de bloqueo de rama izquierda tras el implante de TAVI y la fibrilación auricular de nueva aparición, confirmando lo publicado previamente. Por su parte, los parámetros de imagen más importantes son la alta calcificación del anillo y los velos mitrales por TC valorados mediante un score semi-cuantitativo, y el diámetro del anillo mitral mediante TC.
Como queda mostrado en este trabajo multicéntrico, valorar el tamaño del anillo, así como determinar el calcio en el anillo y velos mitrales mediante TC, son los mejores parámetros para predecir qué pacientes no van a mejorar de su insuficiencia mitral.
Predecir para optimizar
La posibilidad de predecir de antemano qué pacientes pueden mejorar su grado de IM tiene, al menos, dos importantes consecuencias: 1) facilita la toma de decisión más adecuada sobre qué tipo de intervención se debe llevar a cabo (TAVI vs. Cirugía); 2) permite plantear futuras intervenciones percutáneas sobre la mitral en los pacientes no candidatos a cirugía. En definitiva, según apuntan los Drs. Cortés y Amat-Santos, "es fundamental poder predecir qué pacientes van a mejorar antes de que sean sometidos a la intervención, ya que ésto nos va a dar más información acerca del mejor procedimiento a llevar a cabo".
Disponer de estos predictores también tiene consecuencias en la clasificación ecocardiográfica (orgánica/funcional) de la IM. En ocasiones puede resultar difícil determinar claramente si una insuficiencia mitral es orgánica o funcional en los pacientes TAVI. Los pacientes que se suelen intervenir son añosos, y presentan velos mitrales engrosados y calcificados en un alto porcentaje de los casos, lo que hace que la precisión diagnóstica mediante ecocardiograma sea menor.
En este sentido, este estudio aporta dos hallazgos importantes. Como subrayan los Drs. Cortés y Amat-Santos, "se muestra la baja concordancia que existe en la clasificación orgánica/funcional mediante ecocardiograma transtorácico y transesofágico; por otro lado, el hecho de clasificar como orgánica una válvula mitral no fue determinante independiente de persistencia de la insuficiencia mitral (lo que encaja con la realidad clínica), mientras que la calcificación del aparato mitral por TC sí que fue determinante".
Línea de investigación
Dados los resultados obtenidos y la gran trascendencia clínica del problema, se pretende seguir por esta línea de estudio centrada en la enfermedad multivalvular y su tratamiento percutáneo.
Así, como informan los portavoces de este trabajo, "estamos desarrollando herramientas digitales que sean de utilidad a cualquier cardiólogo para predecir la evolución de la insuficiencia mitral tras implantar una TAVI y, a la vez, nos permitan trazar la importancia real del problema". De hecho, ya está disponible la App para smartphone denominada "MULTIVALVULAR SCORE", que ayuda a seleccionar la mejor estrategia terapéutica en cada paciente.
También este grupo está profundizando en la investigación del mejor abordaje percutáneo en pacientes con doble o triple valvulopatía, fundamentalmente a través de proyectos multicéntricos. En este sentido, reconocen los doctores Cortés y Amat-Santos, "hemos aprendido de grandes figuras de la cardiología española de las últimas décadas la gran relevancia que tiene la colaboración entre centros de excelencia con vocación investigadora y el afán de mejora en un ambiente de lealtad y apoyo".
