Las guías se han erigido en una herramienta muy útil para la práctica clínica, contemplando diferentes escenarios y aportando información y recomendaciones para actuar en cada caso. Sin embargo, no siempre responden a todas las dudas que se plantean en el quehacer diario, al menos en el caso de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
Un curso ha tratado de llegar más allá de las propias guías, respondiendo a temas controvertidos y aún no resueltos en este ámbito.
En concreto, el curso ha permitido a los asistentes ayudar a decidir la anticoagulación adecuada en pacientes de bajo riesgo, cómo disminuir el riesgo hemorrágico y mejorar el perfil de seguridad del paciente, aprender a llevar a cabo un manejo integral del paciente con FANV y su comorbilidad, así como a optimizar el tratamiento antitrombótico doble o triple si este es necesario.
Según indica la comoderadora de este curso, la Dra. Inmaculada Roldán Rabadán, del Hospital La Paz (Madrid), "se han abordado temas de máxima actualidad, no del todo resueltos, que necesitan un claro consenso entre profesionales para evitar la variabilidad en la práctica clínica y sus adversas consecuencias sobre el pronóstico".
Con las guías solo... no basta
Y es que las guías no aportan respuesta a todos los problemas que la FANV plantea hoy en día. "El motivo es que no disponemos de las evidencias científicas necesarias para algunos de los temas no resueltos. Los consensos no ayudan más allá de un grado de evidencia tipo C", aclara la Dra. Roldán.
La mayoría de las decisiones clínicas que rodean el tratamiento antitrombótico de la FANV están suficientemente aclaradas y respaldadas por la evidencias, y las guías aportan una alta clase de indicación; por ejemplo, los anticoagulantes directos tienen una clase de indicación IA, con preferencia sobre los antivitamina K.
Sin embargo, enumera la experta del Hospital La Paz, "no sabemos con certeza a qué pacientes con bajo riesgo trombótico debemos anticoagular, cómo debemos estratificar el riesgo de sangrado y cómo mejorarlo, y cuál debe ser y durante cuánto tiempo debemos mantener la triple terapia antitrombótica en caso de añadirse a la FANV un síndrome coronario agudo, cuándo recurrir al cierre de la orejuela...".
Situaciones controvertidas
En el caso concreto de si anticoagular o no a todos los pacientes con CHADSVASc=1, la Dra. Roldán opina que depende del factor de riesgo, "porque si el paciente tiene edad avanzada o diabetes, yo anticoagulo siempre. Tengo en cuenta, además, algún otro factor, como la presencia de insuficiencia renal, no contemplada en la escala CHA2DS2VASc".
Respecto al paciente con alto riesgo hemorrágico, esta experta recuerda que "el alto riesgo hemorrágico no impide la anticoagulación si esta está bien indicada: hay que valorar cada uno de los factores que contribuyen a que este riesgo sea elevado y procurar subsanarlos".
Y en cuanto a la controversia entre anticoagulantes clásicos vs NACOs, la Dra. Roldán también se moja: "yo estoy con las evidencias científicas y las guías de práctica clínica, es decir, si no hay contraindicación, opto preferentemente por emplear un anticoagulante directo, el más adecuado para cada paciente en concreto".
