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Estudio prospectivo en el que se compararon los ECG de atletas de diferentes etnias con los de pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) y miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (MAVD).

La presencia de ondas T negativas en derivaciones precordiales anteriores (V1-V4) en deportistas se considera un hallazgo anormal, e implica la realización de estudios adicionales para excluir la presencia de una miocardiopatía subyacente, fundamentalmente MCH (en la cual, hasta un 2-4% de los pacientes presentan ondas T negativas anteriores) y MAVD (presentes hasta en un 80% de los afectados). Sin embargo, la inversión de las ondas T en cara anterior se observa también en deportistas sanos, particularmente de origen afrocaribeño (hasta un 12-13% y en un 2-7% de atletas caucásicos).

El estudio realizado por tres centros de referencia en cardiología del deporte (Unidad de miocardiopatías de la Universidad de Padua, Centro de Medicina deportiva en Roma y el St Georges Hospital de Londres) se hizo con tres cohortes compuestas por: a) 80 sujetos sanos de diferentes etnias; b) 95 pacientes afectos de MCH (26 de ellos eran atletas) y c) 58 pacientes con MAVD (9 de los cuales eran deportistas). Entre los criterios de inclusión figuraba la presencia de ondas T negativas (>1 mm en dos derivaciones anteriores contiguas) sin bloqueo de rama derecha. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar conocida, HTA, DM, historia familiar de miocardiopatía y MS precoz (<40 años), preexcitación en ECG basal y presencia de bloqueo completo de rama.

El diagnóstico de MCH se estableció según las guías vigentes: grosor parietal >15 mm en ausencia de causa que pueda justificarlo, o >13-15 mm en aquellos sujetos con ECG anómalo y/o con familiares diagnosticados de MCH. La MAVD también se diagnosticó según las recomendaciones vigentes: presencia de dos criterios mayores; uno mayor y dos menores, o cuatro menores.

Se compararon las características basales de las tres cohortes. Así, la edad media en la cohorte de atletas sanos fue de 21 años, con claro predominio del sexo masculino (75%) y etnia afrocaribeña (2/3 de los pacientes). En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, el grosor septal y de pared posterior medio fue de 11 mm y 10 mm, respectivamente con un DTDVI de 51 mm. En la cohorte de pacientes con MCH, la edad media fue de 32 años, con también predominio masculino (75%) y la mayoría de pacientes eran de etnia blanca (56%). Tenían un mayor grosor septal y de pared posterior (19 y 12 mm, respectivamente) con VI de menores dimensiones (DTDVI 44 mm). En tercer lugar, los pacientes con MAVD tenían una edad media de 32 años, la mayoría eran hombres (71%) y casi todos de etnia caucásica (95%). En ecocardiograma, el área telediastólica media de VD fue de 29 cm2 y el cambio de área fraccional de VD de 32%.

A continuación, se compararon los ECG de las tres cohortes entre sí, comprobando que los atletas sanos con inversión de ondas T en cara anterior tenían con mayor frecuencia elevación del punto J ≥1 mm en al menos una derivación que los pacientes afectos de MCH (80% vs. 8%; p<0,001). También era un patrón común en los atletas sanos, que las ondas T negativas estuvieran precedidas de supradesnivelación del segmento ST >1 mm y que estas estuvieran limitadas a V1-V4. Por lo general, en los ECG de pacientes con MCH, las ondas T negativas eran más acentuadas (>5 mm) y se extendían con frecuencia hasta la cara lateral (V5-V6, I, aVL). En el análisis de regresión logística multivariante, la elevación del punto J menor a 1 mm en las derivaciones con ondas T negativas, la extensión de las mismas más allá de V4 y negativización acentuada (voltaje superior a 5 mm en derivaciones anteriores); resultaron ser predictores independientes de MCH.

Cuando se compararon los atletas sanos con pacientes afectos de MAVD, se observó igualmente que los atletas sanos tenían con mayor frecuencia elevación del punto J ≥1 mm en al menos una derivación; que la negativización de la onda T quedaba confinada de V1 a V4 y que esta no era muy acentuada (<5 mm). Al contrario, los pacientes con MAVD presentaban más frecuentemente ondas T negativas en cara lateral e inferior. En el análisis multivariante, y de forma similar a lo que ocurría con MCH, la elevación del punto J <1 mm y la presencia de ondas T negativas más allá de V4 fueron predictores independientes de MAVD.

Durante el estudio, algunos atletas considerados inicialmente sanos fueron diagnosticados de MCH o MAVD. Se analizó con detalle los ECG de dichos atletas, comprobándose que ninguno de los diagnosticados de MCH tenían ondas T negativas limitadas de V1 a V4, aunque en algunos casos sí presentaban elevación de punto J >1 mm (lo cual era más frecuente en los de etnia afrocaribeña). Ningún atleta diagnosticado de MAVD tenía elevación del punto J precediendo a las ondas T negativas, pero en un 78% estas estaban limitadas de V1 a V4.

Así, y de acuerdo con lo comentado anteriormente, en este estudio se establece que la presencia en el ECG de ondas T negativas confinadas de V1-V4 y precedidas de elevación del punto J >1 mm, tiene una sensibilidad del 100% (y un VPN 100%) para excluir una miocardiopatía subyacente.

Comentario

Bien es sabido, que la presencia de ondas T negativas en derivaciones anteriores es una manifestación ECG común de algunas miocardiopatías, especialmente MCH y MAVD; pero también se ha descrito como hallazgo común en deportistas, sobre todo en aquellos de etnia afrocaribeña (en los criterios de Seattle vigentes se considera hallazgo normal en este último contexto); lo que supone un reto diagnóstico para el cardiólogo y obliga en muchas ocasiones a realizar pruebas adicionales como ecocardiograma, ergometría, holter, estudio genético, entre otros, para excluir una posible miocardiopatía. De ahí el interés y la importancia de identificar rasgos en el ECG que permita distinguir entre adaptación al deporte vs. miocardiopatía subyacente.

Ya en estudios anteriores se demostró que en pacientes con MCH era común que la inversión de la T se extendiera hasta derivaciones laterales y cara inferior; mientras que la presencia de ondas T negativas confinadas hasta V4 acompañadas de elevación del punto J, era sugestivo de “corazón de atleta”. En MAVD, principal causa de MS en atletas de raza blanca, la inversión de la onda T de V1-V4 es un hallazgo ECG común, sin embargo, no lo es que vaya precedido de elevación del punto J, rasgo de gran importancia en el diagnóstico diferencial.

En el presente trabajo, se identificó que la inversión de ondas T en cara anterior precedidas de elevación del punto J >1 mm (cabe resaltar la importancia de la amplitud >1 mm) y limitadas a V1-V4, eran sugestivas de adaptación fisiológica al deporte. Los autores proponen un sencillo algoritmo, en el que los atletas que cumplen ambos criterios, no precisarían estudios adicionales, pudiéndose excluir la presencia de miocardiopatía con un VPN del 100%.

algoritmo

La elevación del punto J (especialmente >1 mm) cobra, por tanto, gran importancia en el diagnóstico diferencial. Esta refleja un predominio del tono vagal, frecuente en deportistas. De forma que el hallazgo de ondas T negativas anteriores con elevación del punto J sugiere un mecanismo de repolarización precoz. Lo contrario ocurre cuando la inversión de ondas T se precede de elevación del segmento ST, que sugiere más la presencia de anomalías/daño miocárdico y por tanto, es más indicativo de miocardiopatía subyacente. La extensión de las ondas T negativas es de mayor ayuda en la exclusión de una posible MCH que MAVD, ya que en la primera, al haber afectación del VI, es más común que estas se extiendan en derivaciones laterales (V5-V6, I, aVL) mientras que la MAVD, que con mayor frecuencia afecta a VD, las ondas T negativas se limita a las precordiales derechas.

Para concluir y a modo de resumen, los autores del trabajo afirman que, la elevación del punto J >1 mm junto con ondas T negativas limitadas a V1-V4 es un marcador eficaz para discriminar adaptación al deporte de una cardiopatía subyacente.

Referencia

Electrocardiographic Anterior T-Wave Inversion in Athletes of Different Ethnicities: Differential Diagnosis Between Athlete's Heart and Cardiomyopathy

  • Calore C, Zorzi A, Sheikh N, Nese A, Facci M, Malhotra A, Zaidi A, Schiavon M, Pelliccia A, Sharma S, Corrado D.
  • Eur Heart J. 2015 Nov 17. pii: ehv591. [Epub ahead of print].

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