La fibrilación auricular es una complicación bien conocida en el postoperatorio de cirugía cardiaca y se asocia a mayor tasa de complicaciones y de mortalidad. Pero ¿cuál es la mejor forma de tratarla? Descubre la respuesta.
Este es un estudio diseñado para valorar la eficacia de la estrategia de control de ritmo frente a la estrategia de control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular de nueva aparición en el postoperatorio de cirugía cardiaca.Los investigadores analizaron una serie amplia de pacientes de 23 centros de Canadá y Estados Unidos ingresados para cirugía valvular o coronaria electiva y que fueron divididos de forma aleatoria a estrategia de control de ritmo o de control de frecuencia. El objetivo primario del estudio fue valorar la duración de la hospitalización.
De un total de 2.109 pacientes, 695 (33%) desarrollaron fibrilación auricular (definida como un episodio que dura más de 60 minutos o como la presencia de episodios recurrentes) tras la cirugía y 523 fueron incluidos en el estudio. Los pacientes asignados a control de ritmo fueron tratados inicialmente con amiodarona y con cardioversión eléctrica para episodios de más de 24-48 horas. En los pacientes asignados a control de frecuencia el objetivo fue conseguir una frecuencia en reposo menor de 100 lpm.
Tras analizar los datos, se comprobó que la duración de la hospitalización fue similar en pacientes manejados con control de ritmo o control de frecuencia (5,1 días frente a 5,0 días, p=0,76). Tampoco hubo diferencias en la tasa de mortalidad o de complicaciones importantes entre ambos grupos, incluyendo el desarrollo de episodios de sangrado o de embolia. En un punto de control establecido en los 60 días de evolución un 93% de los pacientes manejados inicialmente con control de frecuencia y un 97% de los manejados con control de ritmo tenían un ritmo estable libre de fibrilación auricular en los 30 días previos (p=0,02). Un 84,2% de pacientes en control de frecuencia y un 86,9% de pacientes en control de ritmo (p=0,41) estuvieron libres de fibrilación auricular en el periodo desde el alta a los 60 días de evolución. Con estos datos, los autores sugieren que ninguna de las estrategias ofrece un beneficio claro para considerar que deba ser el tratamiento de elección.
Comentario
Los datos del estudio confirman -de nuevo- que la fibrilación auricular es una complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Nada menos que un 30% de los pacientes presentó fibrilación auricular tras su cirugía (y un estratosférico 50% en pacientes con cirugía valvular y coronaria combinada).
No teníamos una evidencia clara sobre cuál es la estrategia de tratamiento a seguir en estos pacientes. Este estudio es un intento muy ambicioso de resolver la duda. Pero el resultado nos deja bastante fríos... ya que, salvo que el paciente esté inestable, que no hay duda que va a cardioversión, no hay datos claros que permitan preferir una estrategia concreta.
En la discusión del artículo los autores nos explican que el objetivo primario escogido, la evaluación de la duración del ingreso hospitalario, probablemente sirva para evaluar sobre todo el efecto de los factores más próximos a la cirugía. Pero que la fibrilación auricular también es importante en la evolución posterior, ya que aproximadamente un 20% de los reingresos tras la cirugía fueron debidos a fibrilación auricular recurrente.
Aparentemente los pacientes con control de ritmo consiguen volver al ritmo sinusal antes, lo que reduciría la necesidad de anticoagulación, pero al coste de soportar los efectos secundarios de la amiodarona. A los 60 días de evolución la tasa de pacientes libres de fibrilación auricular es similar independientemente de la estrategia elegida. En conclusión: seguimos sin tener respuesta. O dicho al revés, cualquiera de las estrategias es válida para el manejo de los pacientes.
Referencia
Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery
- Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, Raiten JM, Groh MA, Bowdish ME et al.
- N Engl J Med. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print].