Se presentan los resultados a 2 años de un ensayo clínico aleatorizado que compara los resultados clínicos y ecocardiográficos de la reparación valvular frente al recambio en la insuficiencia mitral (IM) isquémica grave. The Cardiothoracic Trials Network presentó los resultados del mismo estudio a un año en el 2013 (NEJM 2013, 19 de diciembre).
Metodología: Se incluyó a 251 pacientes que fueron aleatorizados a reparación valvular (n = 126) o a recambio valvular (n = 125). El evento primario bajo estudio fue el cambio en el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESVI) frente al basal y como eventos secundarios, la mortalidad, la recurrencia de la IM, el evento combinado (MACCE: muerte, ictus, reintervención, reingreso, NYHA>2), los eventos adversos serios y la calidad de vida medida mediante el cuestionario SF-12.
Resultados: A los 2 años de seguimiento el LVESVI medio fue 52,6 ± 28ml/m2 en el grupo de reparación y 60,7 ± 39ml/m2 en el de reemplazo (regresión media 9,0ml/m2 y 6,5ml/m2, respectivamente). No hubo diferencias en el cambio en LVESVI una vez ajustado por el evento muerte (Z = -1,32, p = 0,19. La mortalidad observada a los 2 años fue 19,1% en el grupo de reparación y 23,2% en el de recambio (HR 0,79, CI 95% 0,46-1,35; p = 0,39).). La recurrencia de la insuficiencia mitral (moderada o grave) a los 24 meses fue mayor en el grupo de reparación (36,3% frente a 1,3%; p < 0,0001).
Un hallazgo interesante fue que en el grupo de reparación con recurrencia de la IM, el LVESVI fue 62,5 ± 25 ml/m2 comparado con 47,0 ± 29 ml/m2 en los pacientes sin recurrencia (p = 0,0042).No hubo diferencias en el evento combinado (MACCE), clase funcional o calidad de vida entre ambos grupos a los 2 años.
Tampoco hubo diferencias en la tasa de incidencia de los eventos adversos (1,5 frente a 1,3; p = 0,18) y reingresos (0,8 frente a 0,7, p = 0,14). Sin embargo, los pacientes del grupo de reparación experimentaron una incidencia superior de insuficiencia cardiaca grave (0,24 frente a 0,15; p = 0,049) y más reingresos de causa cardiaca (0,48 frente a 0,33; p = 0,02).
Conclusiones: Los autores concluyen que no hubo diferencias en la regresión de los volúmenes ventriculares y en la supervivencia al comparar la reparación con el recambio en la IM isquémica. Sin embargo, el reemplazo valvular garantiza una corrección más duradera y menos episodios de insuficiencia cardiaca y reingresos de causa cardiaca.
Comentarios: Se trata, pues, de una actualización de los resultados del estudio publicados en 2013. Se confirman los resultados de entonces, y no se encuentran diferencias en supervivencia y regresión del volumen telesistólico del VI indexado al comparar ambos grupos. Por otra parte, se observa una mayor recurrencia de la IM y, como aspecto novedoso, una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y reingresos cardiológicos.
Este trabajo supone una aportación muy importante en el tratamiento quirúrgico de la IM isquémica y confirma los resultados previamente publicados por varios grupos. Uno de los hallazgos más claros es la alta recurrencia de la IM en el grupo de reparación (36,3% a los 2 años), lo cuál motivaría una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva y reingreso de causa cardiaca. Además, el análisis post hoc mostró que en el subgrupo de reparación que presentó recurrencia, los volúmenes ventriculares eran superiores a los que no la presentaron, hecho que confirma el hallazgo de otros estudios que muestran que la recurrencia de la IM tras reparación depende del remodelado ventricular preoperatorio, hecho que se mide con una serie de parámetros, como la altura de tenting, el diámetro o volumen al final de la sístole, etc. Una posible crítica a este trabajo es que no se aportan datos sobre el grado de remodelado preoperatorio, como la altura de tenting, índice de esfericidad, etc.
Como los propios autores comentan, no se tuvieron en cuenta técnicas subvalvulares o técnicas de restauración del VI (cirugía tipo Dor) que se asocian hoy en día a la reparación y que pueden mejorar los resultados de la durabilidad de esta técnica. Además, participaron 22 centros (demasiada variabilidad) y no se especifican datos sobre el tipo de anillo empleado (rígido, semirrígido…).
Finalmente, 2 años de seguimiento es un periodo corto y se necesita un seguimiento más largo para obtener conclusiones más sólidas.
En resumen, se trata de un artículo que supone una aportación interesante, que pone en tela de juicio la reparación mitral en la IM isquémica, pero que debe ser confirmado por otros estudios y con mayor periodo de seguimiento para obtener conclusiones definitivas.
Referencia
Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation
- Daniel Goldstein, Alan J. Moskowitz, Annetine C. Gelijns, et al.
- N Engl J Med 2016; 374:344-353.