En el congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología se han presentado los resultados de dos estudios del dispositivo endovascular reabsorbible BVS-Absorb® en el seno de una de las sesiones Hot-Line. En este comentario se resumen los resultados y aspectos más reseñables de ambos.
ABSORB-Japan: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ratio 2:1), multicéntrico y simple ciego, solicitado por la agencia reguladora japonesa para la aprobación del uso de Absorb®. Para ello se comparan los resultados clínicos y angiográficos al año con los obtenidos en los pacientes tratados con el stent de cromo-cobalto liberador de everolimus, Xience®, con diseño de no inferioridad. El objetivo primario fue la tasa de fallo de la lesión diana (TLF) a los 12 meses, que engloba muerte de origen cardiaco, infarto del vaso tratado y nueva revascularización de la lesión justificada por isquemia. Como objetivo secundario se escogió la pérdida tardía (late lumen loss) del segmento tratado a los 13 meses.
Conforme a los cálculos de población necesaria, se incluyó a 400 pacientes (266 Absorb®, 134 Xience®). El objetivo primario fue muy similar en ambos grupos: Absorb® 4,2%, Xience® 3,8% (límite superior del IC = 0,39% [3,95%]; p <0,0001). La aparición de trombosis definitiva/probable al año fue idéntica en ambos casos (1,5%) y la necesidad de nueva revascularización por isquemia, similar (Absorb® 1,1%, Xience® 1,5%). La pérdida tardía fue, también, muy similar: Absorb® 0,13 ± 0.30 mm, Xience® 0,12 ± 0,32 mm (límite superior del IC = 0,01 (0,07); p <0,0001)
Los autores concluyen en los resultados clínicos y angiográficos virtualmente idénticos de ambos dispositivos en la población seleccionada.
ABSORB-STEMI TROFI II: Como el anterior estudio, se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ratio 1:1), multicéntrico y simple ciego, para comparar los resultados obtenidos con Absorb® con los de Xience®, con diseño de no inferioridad. A diferencia del anterior, la población del estudio está exclusivamente compuesta por pacientes con IAM con elevación del ST y el objetivo principal no es clínico (aunque se recogen estos datos), sino de imagen: el grado de reparación vascular a los seis meses determinado por tomografía de coherencia óptica (OCT-OFDI). Para ello se emplea una escala, (neointimal) healing score, que engloba aspectos como la presencia de masas (sugestivas de trombo) intraluminales y la aposición y cobertura de los dispositivos.
Cumpliendo el cálculo de población necesaria para alcanzar un poder discriminatorio del 90%, se incluyó a 191 pacientes de perfil clínico favorable con elevada tasa de éxito del implante del dispositivo (96% Absorb®, 100% Xience®). A los 6 meses se pudo evaluar el objetivo primario en cerca del 90% de los pacientes y no se observaron diferencias en la puntuación de reparación vascular (healing score) entre los grupos: Absorb® 1,74 ± 2,39, Xience® 2,80 ± 4,44; p<0,001. La pérdida tardía (late lumen loss) observada por angiografía fue significativamente superior en el grupo de Absorb® (0,20 ± 0,31) que en el de Xience® (0,08 ± 0,28, p=0,01). La tasa de eventos clínicos a los 6 meses fue muy baja (Absorb® 1,1%, Xience® 0%), con la aparición de un solo caso de trombosis subaguda en un paciente tratado con Absorb®.
Los autores concluyen en el elevado y similar grado de reparación vascular evaluado por este healing score a los 6 meses en IAM tratados con Absorb® o Xience®.
Comentario
Aunque las poblaciones estudiadas son muy distintas y los objetivos principales muy dispares, ambos ensayos comparten muchos aspectos comunes:
- El diseño de los estudios (y el de muchos de los que se realizan en el campo de la cardiología intervencionista) es de no inferioridad con el que se considera estándar en el terreno; en este caso, el comparador es el stent de cromo-cobalto liberador de everolimus, Xience®. Los excelentes resultados del comparador hacen casi inviable (y probablemente fútil) realizar estudios de superioridad. Aun así, los cálculos del margen estimado de no inferioridad son fuente de conflicto y posible limitación del poder estadístico. Los propios autores de ABSORB-Japan señalan que el margen de no inferioridad de 8,6% (para una estimación de eventos de 9%) es amplio y se escogió para mantener el tamaño muestral en rango “razonable”. En el ensayo ABSORB-STEMI TROFI II, según los resultados previos del Absorb® en pacientes estables (cohorte B1), se calcula una puntuación de 9 para este grupo y se estima un margen de no inferioridad de 4,5.
- En conexión con lo anterior, la tasa de eventos y la puntuación en la escala de reparación vascular observadas han resultado ser mucho menores que las previstas. Sin duda, la selección de los pacientes y lesiones coronarias tiene que ver mucho con ello. En el estudio ABSORB-Japan ambos aspectos eran muy favorables, con pacientes mayoritariamente estables (88%) y una sola lesión tratada por paciente (97%); el evento primario apareció en el 3,8% de los pacientes cuando se había estimado en 9%. De forma similar, en el ensayo ABSORB-STEMI TROFI II, el perfil pronóstico es muy favorable (95% Killip I, edad media healing score esperada de la rama Absorb era de 9, la observada fue de 1,74, a pesar de que lo razonable sería esperar aún mayor puntuación por la mayor prevalencia de mala aposición del dispositivo en el tratamiento del infarto por la reabsorción del trombo y peor cálculo del tamaño real del vaso.
- A pesar de las limitaciones que puedan suponer los aspectos descritos, los resultados son claros para las poblaciones analizadas: una incidencia de eventos clínicos extraordinariamente baja y similar en ambas ramas y unos resultados angiográficos y de imagen intracoronaria espectaculares. Vale la pena comentar dos aspectos particulares de ambos estudios:
- En el estudio ABSORB-Japan se discute la aparición de una tasa de trombosis del dispositivo algo mayor de la esperada en la rama de Xience®, mientras que la de Absorb® es similar a la descrita previamente. En el caso de ABSORB-STEMI TROFI II la tasa de trombosis a los seis meses es particularmente baja. El uso de imagen intracoronaria en el procedimiento y la elevada tasa de sobredilatación (en las ramas de Absorb®, 82% ABSORB-Japan y 50% ABSORB-STEMI TROFI II) puede influir en estos hallazgos. En cualquier caso, la mayoría de estos eventos aparecen en fase subaguda, lo que hace pensar en problemas técnicos relacionados con el procedimiento más que con fallos tardíos relacionados con el funcionamiento del propio dispositivo.
- Aunque los resultados angiográficos son ligeramente distintos (en ABSORB-Japan no hay diferencias en cuanto a pérdida tardía, en ABSORB-STEMI TROFI II se observa una mayor pérdida en la rama Absorb®), los valores globales son uniformemente bajos.
A modo de interpretación personal se puede decir que:
- El dispositivo (llámese andamio, scaffold, endoprótesis o, simplemente, stent) Absorb® representa un novedoso abordaje de la enfermedad coronaria que permite, además, profundizar en el estudio de la enfermedad y de su tratamiento global.
- El estudio ABSORB-Japan demuestra la equivalencia clínica y angiográfica de Absorb® y Xience® en una población de bajo riesgo “tipo” de los estudios de no inferioridad. La validación de estos resultados en poblaciones más amplias es la asignatura pendiente de estos estudios; el empleo de técnicas más elaboradas durante el procedimiento podría ayudar a obtener estos resultados en otros escenarios.
- El estudio ABSORB-STEMI TROFI II supone un interesante análisis de la reparación vascular mediante imagen intracoronaria de lo que sucede tras el implante de endoprótesis coronarias en un escenario muy complejo, como es el infarto agudo de miocardio. Los resultados de ambos dispositivos desde este punto de vista son similares. Aunque el objetivo primario es absolutamente novedoso y la relevancia clínica de éste y otros parámetros de imagen intracoronaria son discutibles, hasta el momento son las únicas herramientas de que disponemos para analizar la respuesta vascular. ¡Ojalá existiera una técnica in vivo que nos enseñase lo que pasa en la profundidad vascular con el detalle que lo hace la histología!
- Finalmente, llama la atención la velocidad con la que se transmite la información de este tipo: aun con políticas de embargo en la comunicación de los resultados, es fácil obtener la publicación completa de los estudios y editoriales (ABSORB-Japan) http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv435.full y http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv459.full, disponibles antes de la presentación del propio estudio en la sesión física del Congreso.