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Cardiología hoy | Blog

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Guía sobre diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología 2012

| Actualidad en Insuficiencia Cardiaca - 3ª Edición - Septiembre 2012

En este año 2012, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado cinco nuevas guías y un documento de consenso  Prevención de enfermedad cardiovascular, Insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular del corazón, infarto agudo de  miocardio con elevación de ST, fibrilación auricular y definición universal de infarto de miocardio). Una vez más, las guías  recuerdan la importancia de prevenir la enfermedad cardiovascular como primer paso y hacen especial hincapié en las  estrategias conductuales relativas a fumar, dieta y actividad física y al tratamiento de los principales factores de riesgo  cardiovascular como son la hipertensión, la diabetes y la dislipemia.

La nueva guía de insuficiencia cardiaca cardiaca (IC) es una actualización de la guía publicada en el año 20081 y presenta las nuevas evidencias  parecidas desde entonces en el campo de la IC tanto aguda como crónica. En esta nueva versión2 como en las previas se presentan las  recomendaciones siguiendo los grados de indicación de tipo I, IIa, IIb y III y se presenta el grado de evidencia que las sustenta con los grados A, B y C. Una novedad destacada es que todas las recomendaciones se exponen en tablas y se presentan con las referencias bibliográficas en las que  tal recomendación y grado de evidencia que le dan soporte. Esta es una presentación muy práctica y favorece la consulta y lectura rápida de las guías. Las principales novedades de esta nueva versión se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Principales novedades de la nueva versión de las Guías de Práctica Clínica para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardiaca.

Nuevos aspectos en el diagnóstico de la IC

En esta nueva versión se definen los criterios necesarios para el diagnóstico de la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)  deprimida (ICFED) de forma diferenciada de los del diagnóstico para la IC con FEVI preservada (ICFEP). En el primero de los casos se exige la  presencia de signos y síntomas típicos conjuntamente con una FEVI reducida mientras que para el diagnóstico de ICFEP se exige adicionalmente a los signos y síntomas típicos, que la FEVI esté normal o poco afectada y que exista una alteración estructural del ventrículo izquierdo y/o disfunción diastólica. Otro aspecto diferenciado de las guías previas es que la clasificación que se basaba en estadios evolutivos hasta la IC propugnada por la ACC/ AHA en esta versión ha sido obviada. Se mantiene la clasificación de la severidad de la IC en base a la capacidad funcional evaluada mediante la escala de la New York Heart Association (NYHA).

Los aspectos más novedosos de esta nueva versión de las guías para el manejo de la insuficiencia cardíaca son la ampliación de la indicación del uso de antagonistas de los mineralcorticoides y una nueva indicación para la ivabradina.

También hay que destacar que los algoritmos para el diagnóstico de la IC en estas nuevas guías establecen 2 posibles vías para la evaluación inicial de la sospecha de IC: una vía basada en la ecocardiografía y otra vía basada en los péptidos natriuréticos, dejando así a la elección del clínico, según experiencia y recursos locales, optar por una vía u otra.

Por otro lado, como es bien conocido, la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la IC estando presente en el 15-30% de los pacientes. Esta arritmia aumenta tres veces el riesgo de padecer IC y complica el curso clínico de la enfermedad por lo que las guías de IC y AF establecen que en pacientes con ambas patologías se identifiquen las causas que puedan corregirse (ej. hipertiroidismo, trastornos en los niveles de electrolitos, hipertensión no controlada, etc.), se identifiquen posibles factores que hayan precipitado la FA y que se evalúe cómo llevar a cabo la prevención de tromboembolismo.

Nuevos aspectos en el tratamiento farmacológico

Los dos aspectos más relevantes a nivel farmacológico de esta nueva versión son la inclusión por primera vez en la guías de una recomendación específica para el uso de la ivabradina (por lo tanto incluyendo un fármaco que actúa por una nueva vía) y la mejora del nivel de evidencia otorgado al uso de los antialdosterónicos. En el caso de la ivabradina, esta nueva versión de las guías se otorga una nivel de recomendación IIa nivel de evidencia B, a partir de los resultados del estudio SHIFT3. Básicamente en esta versión se incorpora la ivabradina en el algoritmo terapéutico en pacientes ya tratados con diuréticos si precisan, IECA o ARAII, betabloqueantes y antialdosterónicos, siempre que el paciente se halle en ritmo sinusal y tenga una frecuencia cardiaca >70 latidos por minuto (lpm). La indicación de este fármaco, es, por lo tanto, previa a la consideración de la terapia de resincronización (TRC), por ejemplo. Es digno de mencionar que el punto de corte para inicio de este tratamiento según estas guías es de 70 lpm, que claramente contrasta con el punto de corte establecido por la Agencia Europea del Medicamento, ligeramente superior. En pacientes con angina e IC sintomática con disfunción sistólica, la guía establece, además, una indicación IIa A como agente antianginoso en pacientes que no pueden recibir betabloqueantes, y una recomendación I A asociado al betabloqueante cuando persisten los síntomas de angina.

Los resultados del estudio EMPHASIS-HF4, han supuesto para los antialdosterónicos (antagonistas de los receptores mineralcorticoides, como se les denomina en esta nueva versión de las guías) el paso a recibir un grado de recomendación I nivel de evidencia A en pacientes con IC con FEVI = 35% y síntomas. A la evidencia ya existente con estudios previos como el RALES5 y el EPHESUS6 (en el postIAM), los resultados del EMPHASIS confirman un papel prioritario como tratamiento farmacológico escalonado después de la introducción de los betabloqueantes y antes de la ivabradina en el algoritmo terapéutico recomendado en esta versión de las guías. Desplazan pues, la indicación de los ARAII como tratamiento añadido. En estas guías no se define exactamente en qué escenarios es recomendable usar una u otra molécula. Esta indefinición puede sugerir que los autores de las guías están de acuerdo a que exista un efecto de clase entre ellas o simplemente que dejan a criterio del clínico la interpretación de los estudios y su aplicación en la práctica diaria. En cualquier caso, lo importante en esta guía es que sitúa a los antialdosterónicos en un punto crucial del manejo de los pacientes con IC y reconoce el valor que ha aportado el estudio EMPHASISHF que demostró unos beneficios claros de la eplerenona frente a placebo que han permitido que el uso de estos fármacos se priorice en el proceso de optimización.

Aunque han sido menos vistosos, en esta guía ha habido la modificación del grado de recomendación o del nivel de evidencia para 3 grupos de fármacos adicionales como son los ARAII (grado de recomendación I, nivel de evidencia A), la digoxina y la combinación hidralacina-nitratos en general en todas ellas con tendencia a rebajar el grado de recomendación previo. No se modifican los grados de recomendación para el uso de IECAs y betabloqueantes.

Nuevos aspectos en dispositivos (DAI y TRC)

Pocos cambios respecto las guías anteriores, se han presentado en esta nueva versión respecto a la indicación de la implantación de DAIs. Se recomienda la implantación de DAI en prevención primaria en pacientes en clase funcionales II-IV con FEVI=35% pero se exigen, a diferencia de las guías previas, que el paciente lleve al menos 3 meses con el tratamiento optimizado. En cuanto a la TRC es de destacar la incorporación de pacientes con IC leve al grupo de candidatos a esta terapia. Sin lugar a dudas, la publicación de los estudios REVERSE7, MADITCRT8 y RAFT9, han sido clave para la expansión de su indicación. En esta versión se da mucho a peso a la hora de establecer una recomendación exacta y un nivel de evidencia determinado a la clase funcional del paciente y a la presencia o no de bloqueo de rama izquierda. En todos los casos se exige un QRS ancho (a partir de 120 ms hasta 150 ms según el subgrupo de pacientes) y la presencia de disfunción severa del ventrículo izquierdo (FEVI =35% en CF III-IV y FEVI=30% en CF II). En presencia de BRI, las recomendaciones son de clase I, y con otras morfologías de QRS, pasan a ser IIa.

Nuevos aspectos en cirugía y procedimientos valvulares percutáneos

En esta nueva versión de las guías, se refuerza el papel de la revascularización quirúrgica con la finalidad de alterar el curso natural de la enfermedad en pacientes con enfermedad del tronco común o tres vasos. En este sentido, la revascularización quirúrgica en pacientes con disfunción sistólica, angina y enfermedad de 2 o 3 vasos (que incluya la arteria descendente anterior) con calidad óptima para cirugía, recibe un grado de recomendación I nivel de evidencia B. Una novedad destacada de las guías del 2012 es que por primera vez se plantea la opción de la implantación percutánea de una prótesis valvular aórtica en pacientes con alto riesgo quirúrgico y se abre la puerta a la reparación valvular percutánea en pacientes con indicación de reparación valvular mitral mediante nuevos dispositivos pero que sean considerados inoperables o con un inaceptablemente alto riesgo quirúrgico. En estas guías, no se recomienda asociar restauración quirúrgica a la revascularización coronaria ni el uso de dispositivos externos de contención en pacientes con dilatación del ventrículo izquierdo.

Nuevos aspectos en IC avanzada

Mientras que en el ámbito del trasplante cardiaco no se aportan novedades destacables, esta guía reconoce el creciente uso de asistencias ventriculares en pacientes con IC avanzada. Se define el uso de las asistencias como puente a decisión, trasplante, recuperación y destino. Se les otorga un grado de recomendación clase I con nivel de evidencia B para el implante de una AV izquierda o biventricular en pacientes con IC terminal como puente a trasplante y, en pacientes muy seleccionados, con contraindicación al trasplante (terapia de destino) con un grado IIa nivel de evidencia B2.

Nuevos aspectos en comorbilidades y seguimiento multidisciplinar del paciente

Una novedad de la presente versión es la inclusión del déficit de hierro como comorbilidad emergente junto con otras comorbilidades como son la disfunción eréctil, la depresión y las patologías relacionadas con el sueño (síndrome apnea del sueño, central o obstructiva). Hay que destacar que este apartado es en el que menos peso de evidencia existe y de hecho, ello ha motivado que hayan desaparecido las recomendaciones específicas para el manejo de la mayoría de comorbilidades que se recogían en este apartado en la versión previa2.

Como la hipertensión se asocia a un aumento de riesgo de desarrollo de IC y el tratamiento antihipertensivo ha demostrado reducir la incidencia de IC, al igual que en versiones anteriores, las nuevas guías recomiendan el control de la hipertensión.

Se recalca en esta versión de las guías la importancia del seguimiento estructurado del paciente con IC en unidades o programas multidisciplinares. En este sentido, sigue otorgando a la necesidad de organizar el seguimiento en estos paciente en Unidades y Programas de Insuficiencia Cardiaca una grado de recomendación de clase I con un nivel de evidencia A. Como en las comorbilidades, todas las recomendaciones en aspectos educativos y de autocuidado del paciente han perdido el grado de recomendación, posiblemente porque la mayoría de ellas tenían un nivel de evidencia tipo C2.

Así pues, esta nueva versión, aporta nuevas luces a muchos aspectos del manejo de la IC, deja abiertas varias controversias y destaca numerosos temas donde se requiere mayor nivel de evidencia para poder emitir recomendaciones específicas. A pesar de todos los aspectos controvertidos y la falta de información en muchos campos, son una herramienta muy útil para guiarnos en el manejo diario de nuestros pacientes con IC.

Referencias

1. Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the ESC. Eur J Heart Fail 2008; 10(10): 933-89.

2. McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the ESC. Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-847.

3. Swedberg K, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised  lacebocontrolled study. Lancet 2010; 376(9744): 875-85. 

4. Zannad F, et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med  010. 

5. Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart  failure. RALES Investigators. N Engl J Med 1999; 341(10): 709-17.

6. Pitt B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-21.

7. Daubert C, et al. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54(20): 1837-46.

8. Moss AJ, et al. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heartfailure events. N Engl J Med 2009; 361(14): 1329-38.

9. Tang AS, et al. Cardiacresynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med  2010; 363(25): 2385-95.

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