En este comentario, se analiza el documento de consenso Transseptal puncture in cardiovascular interventions, publicado en Europace, y elaborado conjuntamente por las principales sociedades científicas implicadas.
La punción transeptal (PTS) es un paso crítico en un número creciente de procedimientos cardiovasculares que requieren acceso a la aurícula izquierda. En el ámbito de la electrofisiología, se estima que se realizan al año más de 250.000 ablaciones de fibrilación auricular, a las que hay que sumar otros sustratos que requieren PTS (taquicardias ventriculares izquierdas, taquicardias auriculares izquierdas o vías accesorias izquierdas). Paralelamente, el uso de la PTS se ha extendido con el crecimiento del intervencionismo estructural: cierre de orejuela izquierda, reparación mitral percutánea o implante de dispositivos de soporte ventricular. Aunque la PTS suele considerarse una maniobra sencilla en manos expertas, se asocia a un riesgo de complicaciones que, pese a su baja frecuencia, pueden ser potencialmente graves o mortales, y que adquieren especial relevancia por el altísimo volumen global de procedimientos. A ello se suma que no es despreciable el número de pacientes con anatomías difíciles en los que la PTS puede fracasar e impedir realizar el procedimiento previsto.
El consenso europeo revisa la PTS desde una visión eminentemente práctica: cuándo realizarla, cuándo evitarla, cómo planificar el punto de punción, qué papel tienen las diferentes técnicas de imagen y las nuevas herramientas de punción, y cómo actuar ante escenarios anatómicos complejos o complicaciones. Como señalan los propios autores, no estamos ante una guía de práctica clínica al uso, sino ante un documento elaborado por expertos con el objetivo de mejorar la seguridad y la eficacia de la PTS en distintos procedimientos cardiovasculares. Para ello, utilizan categorías de consejo —“Recomendado”, “Puede ser apropiado”, “No recomendado” y “Áreas de incertidumbre”— acordadas tras discusión y votación del grupo de trabajo.
Entre los mensajes más rotundos, recomiendan disponer, al menos, de un ecocardiograma transtorácico previo para descartar variantes anatómicas relevantes o hallazgos que comprometan la seguridad del procedimiento. Asimismo, aconsejan realizar el acceso venoso femoral guiado por ecografía, mantener anticoagulación oral no interrumpida —o mínimamente interrumpida en el caso de los anticoagulantes de acción directa— durante la ablación de fibrilación auricular, y administrar heparina para alcanzar un ACT de al menos 300 segundos. Además, recomiendan que la PTS se realice con imagen intraprocedimiento (fluoroscopia y/o ecocardiografía transesofágica o intracardiaca), y que si se usa fluoroscopia, la entrada en aurícula izquierda se confirme mediante aspiración de sangre, curva de presión, contraste, avance de guía o una combinación de estas. En sentido contrario, se hace hincapié en evitar la PTS ante trombo auricular izquierdo de nueva aparición y cuando no sea posible anticoagular en el periprocedimiento, como ocurre en el contexto de una hemorragia intracraneal aguda.
Uno de los apartados más útiles para el electrofisiólogo es el de la variación del punto de punción según el procedimiento planeado. El documento sistematiza algo que en la práctica muchos operadores aplican de forma intuitiva pero que rara vez se explicita de manera tan ordenada: para la mayoría de las ablaciones auriculares izquierdas con vainas de gran diámetro (sistemas de aislamiento de venas pulmonares de única descarga), se propone una punción central e inferior, que permite coaxialidad con la vena pulmonar inferior derecha; para cierre de orejuela, posteroinferior; para ablación ventricular izquierda, algo más anterior e inferior, facilitando el acceso al anillo mitral; y para intervenciones mitrales tipo TEER, posterior y alta, garantizando la distancia de trabajo hasta el plano valvular. Se analiza también la posibilidad de utilizar un foramen oval permeable como vía de acceso, aunque su localización habitualmente anterior y craneal puede dificultar la maniobrabilidad de los catéteres, razón por la que muchos operadores optan por una PTS de novo.
El documento ofrece una visión equilibrada respecto al uso de imagen avanzada. Reconoce que la mayoría de las PTS puede realizarse con fiabilidad mediante la técnica clásica —aguja de Brockenbrough, vaina y guía con fluoroscopia—, pero establece con claridad tres situaciones en las que la imagen adicional deja de ser opcional: cuando la fosa oval no se identifique adecuadamente con fluoroscopia, cuando se requiera una punción dirigida a una posición concreta dentro de la fosa, o cuando se anticipe dificultad técnica. En estos escenarios, la ecocardiografía transesofágica ofrece visualización simultánea en dos planos ortogonales (vista bicava a 90-110° y eje corto aórtico a 30-45°), mientras que la ecografía intracardiaca permite prescindir de sedación profunda o anestesia general y facilita la reconstrucción 3D en tiempo real. Los sistemas de mapeo electroanatómico no fluoroscópico representan una alternativa emergente, especialmente en anatomías septales complejas, aunque los datos disponibles proceden aún de series unicéntricas con escaso número de pacientes. Las situaciones en las que estas herramientas son especialmente útiles incluyen pacientes con PTS previas —escenario cada vez más frecuente en los laboratorios de electrofisiología—, septo aneurismático o hipertrófico, dispositivos de cierre septal previos o anomalías del retorno venoso como la interrupción de la vena cava inferior.
El principal valor de este trabajo reside en que revisa de manera sistemática casi todos los aspectos relevantes de la PTS, integrando la perspectiva de las distintas áreas de la cardiología implicadas: electrofisiología, intervencionismo estructural, imagen cardiaca, insuficiencia cardiaca y cardiología pediátrica y congénita.
La principal limitación, reconocida por los propios autores, es la ausencia de evidencia sólida en varios de los aspectos abordados. En muchas cuestiones no disponemos de ensayos aleatorizados ni comparaciones robustas, sino de series observacionales, experiencia de centros de alto volumen y opinión de expertos. Un ejemplo representativo es el uso de los sistemas de punción asistida con radiofrecuencia o de la ecografía intracardiaca: ambas tecnologías incrementan el coste del procedimiento de manera relevante, y su ventaja sobre la técnica convencional no ha sido demostrada en ensayos cara a cara. En el contexto actual de expansión de la ablación de fibrilación auricular y del intervencionismo estructural, este interrogante sobre coste-efectividad no es menor.
En resumen, la PTS es una técnica ampliamente utilizada y su frecuencia seguirá creciendo junto con la expansión de la ablación de fibrilación auricular y de otras intervenciones que requieren acceso a la aurícula izquierda. Precisamente por ello, como nos recuerda este documento, dominar la anatomía del septo interauricular, conocer en detalle las recomendaciones sobre punto de punción óptimo para cada procedimiento, saber cuándo incorporar imagen avanzada y estar preparados para reconocer y tratar las complicaciones son competencias irrenunciables para cualquier electrofisiólogo que realice PTS en su práctica clínica habitual.
Referencia:
Deisenhofer I et al. Transseptal puncture in cardiovascular interventions: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association, the Heart Failure Association, the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, the European Association of Cardiovascular Imaging of the ESC, and the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Europace. 2026;28. doi: 10.1093/europace/euag021.
Autor: Dr. Luis López Flores. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
