La evidencia disponible a favor de la estimulación de rama izquierda (LBBP) continúa creciendo y cada vez cuestiona más la superioridad de la resincronización biventricular convencional (BiVP).
Como comentábamos en las dos entradas previas, parece que un determinante fundamental del resultado es el tipo de captura que se logra con la estimulación fisiológica (LBBP). Los resultados previos de estudios no aleatorizados sugerían que la captura no selectiva logra resultados tan buenos como la captura selectiva (grupo de Vijayaraman en JACC-EP en 2019), y que la captura de rama puede marcar la diferencia en eficacia cuando se compara con la terapia de resincronización convencional (BiVP) (Zhu et al, Heart Rhythm 2024).
La discordancia entre los ensayos recientes debe analizarse con esta distinción del tipo de captura en mente. La proporción de captura verdadera de rama izquierda oscila entre el 41% (LEFT-BUNDLE-CRT, Eur Heart J 2026) y el 100% de patrón no selectivo confirmado (HeartSync-LBBP, JAMA Cardiol 2026), aunque hay que matizar que las definiciones de captura no son idénticas entre estudios y que los resultados son mejores en poblaciones con miocardiopatía dilatada no isquémica y definición estricta del bloqueo de rama izquierda.
Los resultados aparentemente negativos del LEFT-BUNDLE-CRT pueden explicarse en parte por la baja proporción de pacientes con captura de rama. Sin embargo, hay que analizar la diferente exigencia en el implante para ambas técnicas: hay una alta exigencia en el resultado de la BiVP, como muestra el elevado porcentaje de cross-over de BiVP a LBBP (y que puede explicar el extraordinariamente buen resultado que logra la BiVP en este estudio). La exigencia en el resultado de la LBBP es notablemente menor: cabe preguntarse por qué el cross-over es menor en este grupo pese que solo se logra captura de rama izquierda en el 41% de pacientes. Esta diferencia explica que el análisis por tratamiento recibido sí alcance significación estadística.
La síntesis de estos ensayos plantea una cuestión incómoda para la selección de la técnica: quizá el principal condicionante de los resultados esperables en un paciente no sea tanto la técnica elegida, sino el resultado final. Para poder definir la superioridad de una de las alternativas habría que compararlas con unos criterios estrictos de implante exitoso y de cross-over. Esta incertidumbre podría beneficiar globalmente a la LBBP, como por ejemplo los datos del estudio LECART, en el que la diferencia observada en resultados entre las técnicas se debe fundamentalmente a más complicaciones del dispositivo que requirieron reintervención en el grupo de BiVP (1% vs. 15%; OR 6,76).
Tener más alternativas de resincronización puede haber modificado ya sustancialmente nuestro abordaje de los casos difíciles, como sugiere que los metaanálisis previos de BiVP tuvieran mayor porcentaje de éxito en el implante que los ensayos que comparan BiVP contra LBBP: éxito de BiVP del 80% en LBBP-RESYNC (JACC 2022) frente al 96,4% del metaanálisis de BiVP en 29.503 pacientes (JACC-EP 2016).
La tasa de éxito de implante en LBBP ha mejorado entre los estudios, aunque es más difícil observar una tendencia temporal clara al incorporar variables como el tipo de captura conseguido. Es difícil cuantificar la sensación de dificultad de los operadores. En general el consenso es que es más fácil la LBBP que el implante de un electrodo en el seno coronario; pero esto no se refleja tanto numéricamente en los estudios (probablemente porque los operadores seleccionados tienen mucha experiencia con BiVP, más considerando que toda una generación de electrofisiólogos tiene experiencia con BiVP antes de que se generalizara la LBBP).
Como muestran los comentarios previos, reconciliar la evidencia disponible de las dos técnicas es fácil si solo se pretende probar que la LBBP es una alternativa válida de tratamiento. Más difícil es definir una estrategia específica de abordaje en la mayoría de los pacientes: ¿son los resultados actuales suficientes para plantear LBBP como opción inicial? Los buenos resultados de los estudios de LBBP con excelencia técnica animan a plantear esta evolución. Sin embargo, que grandes estudios realizados por profesionales con experiencia como LEFT-BUNDLE-CRT no logren resultados tan positivos con LBBP debe hacernos reconsiderar si al generalizar la técnica de LBBP a más centros y más perfiles de pacientes seremos capaces de mantener los resultados de estudios como HeartSync-LBBP. El riesgo es que una elección sistemática de la técnica aparentemente más sencilla conlleve el relativo abandono de la BiVP, deteriore la capacidad técnica de los operadores y limite el acceso a la misma de pacientes que finalmente se beneficiarían más de esta técnica que de la LBBP.
Probablemente la respuesta más adecuada a estos interrogantes sea empatar las dos opciones y mantener ambas como alternativa. En primer lugar, debemos considerar que los resultados más positivos de LBBP son en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y con un trastorno de conducción de rama izquierda más estricto; mientras que la BiVP tiene más demostrada su eficacia en trastorno de conducción intraventricular sin bloqueo de rama derecha. Debemos evitar que la euforia por los buenos resultados con LBBP desplace a la BiVP de más escenarios de los que apoya la evidencia. En segundo lugar, hay que buscar activamente captura de rama izquierda, porque los resultados positivos de LBBP son con captura selectiva o no selectiva. Debemos aceptar que incluso en centros con experiencia también puede no alcanzarse (ya sea por cuestiones técnicas del procedimiento o por la selección de pacientes) y sin esta captura puede ser beneficioso el cross-over a BiVP o la adición de un electrodo en seno coronario. Esta estrategia denominada habitualmente LOT-CRT ofrece una alternativa con muy buenos resultados que puede verse comprometida si la evolución de la LBBP perjudica la capacidad técnica de los operadores para abordar la técnica de BiVP. Por último, debemos limitar el impacto negativo que el auge de la LBBP pueda tener sobre la excelencia técnica de los procedimientos de BiVP, porque la evidencia demuestra que en los escenarios adecuados continúa siendo una de las terapias disponibles con más impacto en la morbilidad y mortalidad de nuestros .
Tal vez algún día, de la mano de la tecnología y la experiencia, la estimulación LBBP suplante totalmente a la BiVP; pero a fecha de hoy el ideal es saber combinar ambas técnicas para elegir la mejor para cada paciente, o cambiar de una a otra en caso de resultados subóptimos.
Autor: Daniel García Rodríguez
Revisión: Dr. Jorge Toquero Ramos
