¿Conducción nodal retrógrada o por una vía accesoria? Una pregunta frecuente en el laboratorio de electrofisiología ante una activación auricular retrógrada concéntrica, y las maniobras clásicas para responderla tienen limitaciones técnicas.
Un nuevo artículo publicado en Heart Rhythm describe una variante elegante: tratar el anillo tricuspídeo como una línea de bloqueo.
El concepto: sin vía accesoria, el anillo AV es una línea de bloqueo completa salvo por el nodo auriculoventricular, de modo que al alejarse de la base hacia el ápex, el catéter se acerca al extremo distal de la rama derecha (la entrada retrógrada al His-Purkinje), y el intervalo estímulo-aurícula se acorta. En presencia de una vía septal la línea está permeable, y el intervalo se alarga.
En la práctica: catéter de ablación en ventrículo derecho basal, a las 4h del anillo tricuspídeo (comprobando que no registra electrograma de His), estimulación a 600 ms y medida del intervalo estímulo-aurícula (SA1). Posteriormente, se desplaza el catéter 2-3 cm hacia el ápex y se repite la medida (SA2). Si SA1 > SA2, se considera conducción nodal. Si SA1 < SA2, se considera conducción retrógrada por una vía accesoria. La misma lógica sirve para la maniobra de encarrilamiento durante taquicardia. Si el ciclo de retorno no se acorta al alejarse de la base, el circuito incluye una vía accesoria.
El trabajo evaluó la maniobra en 24 pacientes sometidos a estudio electrofisiológico: 11 con vía accesoria septal demostrada y el resto sin ella. La diferencia SA1-SA2 fue de -19,4 ± 9,4 ms en presencia de vía accesoria frente a +17,8 ± 10,5 ms en ausencia de vía (p<0,0001), sin solapamiento entre ambos grupos (todas las vías ≤ -9 ms, y toda conducción nodal ≥ +8 ms).
La maniobra original de la que surge este trabajo tiene acento español, y el artículo madre fue publicado hace más de 30 años. Martínez-Alday, Almendral y colaboradores (Circulation 1994) compararon el intervalo VA estimulando desde el ápex y desde una posición posterobasal del ventrículo derecho en 56 pacientes. Su índice VA (VA apical - VA basal) fue positivo en las 22 vías posteroseptales (+39 ± 19 ms) y negativo en los nodales (-21 ± 13 ms), salvo dos casos límite en este último grupo. Lo que aporta el trabajo actual no es el concepto, sino su depuración práctica: sustituir el ápex por un desplazamiento corto, fijo y reproducible del catéter desde la base.
Como crítica, con únicamente 24 pacientes, la separación perfecta de ambos grupos debe ser considerada una prueba de concepto, y es necesaria una validación en una muestra mayor. Además, el rendimiento en vías decrementales queda por definir, ya que ninguna de las 11 vías de la serie era decremental. Dado que el índice identifica la ruta más rápida hacia la aurícula, una vía septal de conducción lenta puede quedar enmascarada y producir un falso negativo en la identificación de este tipo de vías accesorias.
Referencias
Mokhtar AT, Skanes AC, Leong-Sit P, Tang ASL, Klein GJ, Antiperovitch P. Line of block: A simple pacing maneuver to distinguish AV nodal from accessory pathway ventriculoatrial conduction. Heart Rhythm 2026;23(8):e1530-e1536. DOI: 10.1016/j.hrthm.2026.01.027
Martínez-Alday JD, Almendral J, Arenal A, et al. Identification of concealed posteroseptal Kent pathways by comparison of ventriculoatrial intervals from apical and posterobasal right ventricular sites. Circulation 1994;89(3):1060-1067. DOI: 10.1161/01.cir.89.3.1060.
Autor:
Dr. Pablo Zulet Fraile, Unidad de Arritmias, Hospital Clínico San Carlos
Revisor:
Dr. Jorge Toquero Ramos, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahona
