Tercera reunion conjunta

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Alcanzar un diagnóstico en el caso de síncopes no explicados y palpitaciones no documentadas continua siendo un reto en cardiología. El Holter de 24-48 horas también sigue siendo, por desgracia con demasiada frecuencia, la primera prueba empleada a pesar de un rendimiento tan bajo como 1-10% en diferentes series.

Dado que tanto el síncope como las palpitaciones tienden a agruparse en el tiempo, con una mayor tasa de recurrencia en el periodo posterior a un episodio, los autores razonan que sería lógico evaluar el rendimiento diagnóstico del empleo precoz de monitorización ECG a largo plazo mediante un grabador externo de asa cerrada de 4 semanas de duración.

Para ello, en este estudio multicéntrico, observacional y prospectivo, con significativa participación española, no tanto en la autoría como en el número de centros participantes, emplean un grabador de asa externo de alta capacidad (SpiderFlash-T de Sorin) durante 4 semanas, almacenando episodios tanto de forma automática como activados por el paciente, conjuntamente con una activación automática a intervalos predefinidos (por tanto, 3 disparadores de grabación). Consideran que un hallazgo es “concluyente” cuando el síncope o las palpitaciones recurren y se dispone de un ECG en el momento de los síntomas, independientemente de la presencia o no de arritmias. Hablan de “hallazgos significativos” cuando la función de grabación automática, en ausencia de síntomas, registra alguno de: 1) BAV avanzado, bradicardia sinusal (<30 lpm), pausas >6 segs, 2) TSV rápida, FA o flutter (frecuencia >180 lpm, duración >3 min) y 3) TVNS (>10 segs) o TVS (>30 segs)

Incluyen un total de 395 pacientes, 28,1% con síncope y 71,9% con palpitaciones, de 10 centros europeos. Con una duración promedio de la monitorización de 23 ± 8,1 días, el rendimiento diagnóstico para el síncope fue de 24,5%, encontrando como predictores de eventos el inicio precoz de la monitorización (0-15 días vs >15 días tras el evento índice; OR: 6,2) y la historia previa de arritmias supraventriculares (OR: 3,6). En el caso de palpitaciones, el rendimiento fue tan alto como un 71,6%, siendo los predictores la historia de palpitaciones recurrentes (p<0,001) y el inicio precoz de la monitorización (p=0,001).
Analizando la evolución temporal, en el caso de síncope el rendimiento actuarial calculado mediante la acumulación de eventos diagnósticos por Kaplan-Meier fue de 13,2% a la semana, 19,1% a las 2 semanas y 29,4% a las 4 semanas. Para las palpitaciones fue de 42,4% a la semana, 57,2% a las 2 semanas y 77% a las 4 semanas. Es importante reseñar que el hallazgo más frecuente, en las dos terceras partes de los casos, fue el ritmo sinusal o la taquicardia sinusal, seguido de lejos por episodios cortos de TPSV. En el caso del síncope el hallazgo más frecuente fueron las arritmias significativas asintomáticas.

Los autores concluyen que el empleo precoz del grabador externo, la historia previa de arritmias supraventriculares y la presencia de episodios previos frecuentes aumentaron la probabilidad de llegar a un diagnóstico durante la monitorización externa de 4 semanas. En el caso del síncope inexplicado, la monitorización ECG externa prolongada permitió llegar al diagnóstico en una tercera parte de los casos, especialmente cuando ésta se inició en los primeros 15 días tras el evento índice. Con estos datos, abogan por emplear la monitorización externa prolongada como herramienta de primera elección, inclusive primer paso, en el flujo de trabajo del síncope inexplicado y las palpitaciones no documentadas, reservando el holter implantable para los casos que sigan sin diagnóstico tras el periodo de monitorización de 4 semanas y evitando la repetición ineficaz de monitorización Holter de 24h.

External prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study

E.T. Locati et al. Europace (2016) 18, 1265–1272