Los autores, experimentados en estimulación cardiaca, llevan a cabo una minuciosa valoración de las publicaciones sobre como minimizar la estimulación ventricular derecha (VD), utilizando los distintos algoritmos existentes en los dispositivos cardiacos de estimulación, con objeto de reducir sus potenciales efectos deletéreos.
Es evidente que la activación ventricular anormal generada por el bloqueo de rama izquierda espontáneo o por la estimulación ventricular derecha dispara un proceso de remodelado. Afortunadamente no todos los pacientes estimulados en el VD experimentan estos problemas.
El mecanismo potencial por el cual la estimulación de VD incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca (IC) y fibrilación auricular (FA) no son completamente conocidos, pero probablemente son causados por disinsronía eléctrica y mecánica, por trastorno del balance simpático/parasimpático que altera el patrón de activación miocárdica y la secuencia de contracción y en consecuencia modificando la tensión miocárdica y la eficiencia de la contracción. Esos cambios conducen a la dilatación de las cámaras cardiacas, insuficiencia mitral funcional, reducción del balance simpático/parasimpático con respuesta de disminución del gasto cardiaco y contribución al desarrollo de IC y FA.
El riesgo de IC se observa con más frecuencia en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda preexistente.
Se describen los diseños de los cinco algoritmos diseñados por los fabricantes de dispositivos para reducir la innecesaria estimulación ventricular.
Se presentan los estudios prospectivos randomizados controlados testando los algoritmos para reducir la estimulación VD.
Se analiza el perfil de seguridad de los algoritmos en la reducción de la estimulación ventricular en pacientes con bloqueo A-V intermitente o permanente, llevando a cabo un minucioso análisis de los estudios CAN-SAVE R (con 373 pacientes) y ANSWER (con 650 pacientes).
Se analizan las posibles consecuencias del uso de estos algoritmos en pacientes con bloqueo A-V intermitente o permanente, detallando el hecho de que la prevención de la estimulación ventricular, en el caso de un bloqueo AV de primer grado “importante”, de forma no intencionada puede dañar la hemodinámica, a pesar de preservar la sincronía ventricular, situación que puede aumentar en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
Se plasman las publicaciones Biopace, Block HF, y Madit-CRT y sus implicaciones con los modos de mínima estimulación ventricular.
Los autores concluyen que no todos los algoritmos son iguales, y que algunos no manejan adecuadamente los intervalos A-V. Los últimos artículos publicados demuestran el hecho de que la reducción significativa de la estimulación ventricular puede alcanzarse con seguridad incluso en pacientes con bloqueo A-V mientras se programe adecuadamente un intervalo PR prolongado, y que tal opción puede ser preferible sobre la implantación de un sistema más complejo CRT-P.
Autores
Angelo Auricchio, MD, PhD, FESC; Kenneth A. Ellenbogen, MD
Revista
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004404. DOI: 10.1161/CIRCEP.116.004404
