El motivo del estudio fue la ausencia de amplios estudios en la evaluación de la disección del seno coronario durante el implante de resincronizadores con desdibrilador (CRT-D).
Se analizan 140.991 casos de primoimplante de CRT-D en el registro NCDR ICD ( American College of Cardiology Foundation´s National Cardiovascular Data Registry) entre 2006 y 2011. Este registro recoge detalladamente datos clínicos del paciente, del médico e información tanto hospitalaria como tras el alta.
Disección del seno coronario fue definida como el desgarro del endotelio del seno coronario con disección dentro de la pared. No se incluyeron en la definición la perforación cardiaca ni el derrame pericárdico.
La disección del seno coronario (DSC) se observó en 392 (0.28 %) pacientes. Tras ajuste multivariable la mayor probabilidad de disección se observó en el género femenino (p<0.0001) y en el bloqueo de rama izquierda. Contrariamente la menor incidencia de disección se observó en la existencia de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, infarto de miocardio previo, enfermedad pulmonar crónica, by-pass aortocoronario y con implantadores adiestrados y de elevado volumen de casos (p<0.0001). Tras ajustes multivariable, los pacientes que presentaron DSC tuvieron más complicaciones mayores como perforación cardiaca (2.04%) y taponamiento pericárdico (3.57%), estancia hospitalaria post-procedimiento >3 días, pero no muerte hospitalaria; también se presentaron más complicaciones menores como embolismo periférico (0.26%), bloqueo A-V (0.77%) y lesión valvular (0.26%). El menor diámetro del cable (French) presentó una ligera tendencia a la disección, sin distinción entre el tipo de fijación del cable.
Los autores concluyen que las características específicas del paciente y la experiencia del implantador predicen el riesgo de DSC. La DSC se asoció con las mayores complicaciones intrahospitalarias y y prolongada hospitalización, pero no con muerte del paciente.
Comentarios
Las publicaciones respecto a este tema así como la experiencia reconocen la DSC como una complicación potencial de la implantación venosa de un cable en el ventrículo izquierdo.
Mayor incidencia de DSC.- Existen hipótesis sobre los mecanismos de producción de DSC. Se cree que en la mujer el miocardio y/o el endotelio vascular son más delgados que en el varón. En el bloqueo de rama izquierda se sustenta la hipótesis de que la búsqueda de la zona más tardía de activación ventricular izquierda conlleva mayor manipulación del cable.
Menor incidencia de DSC.- En la ACxFA se sospecha que dicha arritmia origina una dilatación auricular derecha, del anillo valvular mitral y del calibre del seno coronario, lo cual facilita la inserción del cable. En el By-pas aortocoronario previo la fibrosis pericárdica inducida disminuye la detección de la perforación pericárdica y la DSC. La mayor experiencia del implantador protege, lógicamente, el riesgo de DSC.
Respecto a la influencia de las características del cable no se obtuvieron datos que podrían tener interés como la utilización de guía interna de manipulación u otro tipo de guía, uso de catéter con balón o de venografía.
Las complicaciones mayores en el acceso al seno coronario se presentaron en los casos con DSC respecto a aquellos que no la presentaron (5.9% vs 0.6%). Estos datos contrastan con lo que se cree habitualmente “la DSC es habitualmente benigna y limitada”.
La mayoría de las complicaciones agudas ocurren en los nuevos implantes de CRT-D y las características de los nuevos cables influyen en el riesgo lo cual deben considerar los fabricantes de dispositivos para desarrollar herramientas de implante que dificulten más la DSC. A su vez el médico implantador quizás no deba ser tan riguroso en buscar la localización ideal del cable ventricular izquierdo en aquellos pacientes más vulnerables ya comentados anteriormente (debido a la anatomía venosa, umbral de estimulación o estimulación diafragmática).
Autores
JONATHAN c Hsu, Paul D Varosy, Haikun Bao et al. Section of Cardiac Electrophysiology. Division of Cardiology. Departement of Medicine. University of California. San Diego. La Jolla. California.
