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Sabemos que la medicación antiarrítmica (MA) puede asociarse con efectos secundarios severos, y que el grado de recurrencia de fibrilación auricular (FA) tras ablación con catéter (AC) de venas pulmonares es elevado.

 

Numerosos estudios han demostrado que las extrasístoles auriculares (EA) con intervalo de acoplamiento corto son el desencadenante primario de los episodios paroxísticos de AF. El 94% de los EA se originan en las venas pulmonares. De aquí se deriva la postura actual de aislar las venas pulmonares con ablación de las mismas. A pesar de ello se observan EA tras la terapia de AC indicando que las mismas pueden ser un importante desencadenante de las recurrencias de AF. Múltiples autores han demostrado que una alta prevalencia de EA está asociada con recurrencia de AF tras la AC.

Existen limitados conocimientos sobre la prevalencia de EA después del tratamiento con MA.

No está claro si la MA comparada con la AC suprime la prevalencia de EA durante el seguimiento a largo plazo y si la carga de EA está asociada con la carga de AF a largo plazo.

El objetivo de los autores fue investigar, respectivamente, 1) la prevalencia de EA a largo plazo tras MA y AC y 2) la asociación entre la carga de EA de base y la carga de AF a largo plazo en pacientes con AF paroxística inicialmente randomizados a tratamiento en primera línea con MA o AC.

Los pacientes incluídos en este estudio fueron 294 y se incluyeron en el estudio clínico MANTRA PAF (Medical Antiarrhythmic Treatment of Radiofrecuency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation).
Criterios de exclusión fueron edad superior a 70 años,tamaño auricular izquierdo superior a 50 mm, FE menor al 40% y enfermedad estructural o valvular cardiacas. En total fueron 260 pacientes, con 132 en el grupo MA y 128 AC.

Durante el periodo de “blanking” de 3 meses tras el procedimiento 22 (17%) pacientes tomaron amiodarona, y dentro del periodo de “blanking” el 25 (20%) flecainida.

En total 123 (93%) fueron tratados con flecainida, 4 (3%) con amiodarona, 2 (2%) con propafenona y 3 (2%) con sotalol. Se asoció un beta bloqueador, bloqueador de los canales de calcio o digoxina según los criterios estándar del centro.

Los pacientes siguieron monitorización Holter durante 7 días, al inicio, y tras 3, 6, 12, 18 y 24 meses los registros fueron analizados con técnicos experimentados y desconocedores de la randomización. Todos los episodios de AF y EA fueron registrados. Los EA fueron definidos como complejos supra ventriculares si ocurrieron con un 30 % de precocidad comparados con los intervalos R-R previos.

Al inicio del estudio ningún paciente tuvo 100% en AF. Los pacientes con una carga de AF < 100% se incluyeron en el estudio.

Durante el seguimiento, para estimar el cambio de carga de EA en relación a la carga basal los pacientes se clasificaron en baja (0-25 EA/día), moderada (25-100 EA/día) y alta carga (>100/día) .

Desde el punto de vista estadístico se consideraron significativos valores < 0.05. También se utilizaron los test de Student y de Wilcoxon.

Los pacientes con carga de EA >100/día fueron los de edad más elevada y tuvieron con más frecuencia episodios de FA.

Carga arrítmica de EA

En el grupo de AC se observó inmediatamente tras la ablación un incremento en la prevalencia de carga arríotmica EA, que disminuyó después de 3 meses

El grupo tratado con MA tuvo una prevalencia de EA significativamente más baja durante el seguimiento comparado con el grupo AC (p = 0.003).

En el seguimiento a 24 meses se obervó, respecto a la situación basal, una reducción de la carga de EA del 73% en el grupo MA, y del 52% en el grupo AC.

Los pacientes con carga de EA de 0.25/día experimentaron una insignificante reducción en la carga EA en el grupo MA, mientras que los tratados con AC mostraron un significativo incremento.

Carga arrítmica de FA

Tanto en un grupo como en otro la carga más baja de EA se asoció con una carga significvativamente más baja de FA.

Los análisis uni y multivariables de las características de los pacientes asociados con la presencia de FA inicialmente y a los 24 meses de seguimiento mostraron: A) En los pacientes tratados con MA la carga alta de EA medida al inicio y a los 24 meses permanecieron asociadas significativamente con la presencia de FA de base y tras 24 meses. B) En los pacientes del grupo AC, la carga alta de EA basal fue predictiva de la presencia de FA de basal, pero la carga elevada de EA a los 24 meses no se asoció con la presencia de FA en el mismo registro.

Los autores concluyen que la medicación antiarrítmica (MA) es superior a la ablación con catéter (AC) en suprimir la carga de extrasistolia auricular (EA) durante el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística (FA). La carga de EA aumentó inmediatamente tras el procedimiento de AC, seguida de una disminución durante el seguimiento, mientras que tras la MA se obervó una disminución precoz de la carga EA. Especialmente tras la AC la carga más baja de EA se asoció de forma muy importante con una carga baja de FA durante el seguimiento.

Comentario: A pesar de los avances eléctricos en la prevención y en el tratamiento de la fibrilación auricular, sobre todo en los desencadenantes (trigger) el tratamiento medicamentoso con antiarrítmicos sigue siendo un pilar fundamental. El estudio demuestra su eficacia ante los episodios paroxísticos de FA. Una de las críticas posibles a este estudio es que la presencia de FA en un registro excluye la presencia de EA. Otra es que el intervalo de acoplamiento corto del EA al latido precedente puede estar oculto en la onda T dificultando la detección de las mismas. Por último la interferencia por ruido (movimiento, músculo esquelético, miopotenciales, contacto de los electrodos con laz piel) plantea dificultades diagnósticas.

Autores

Alhede Ch, Lauridsen TK, Johannessen A et al. Cardiovascular Research II, Herley-Gentofite University Hospital Kildegaardsvej 28 Hellerup, Denmark.

Revista

International Journal of Cardiology 244 (2017) 186-191.