La Sección Revisa

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La colocación de un imán (IM) sobre la zona de implante de un marcapasos (MP) es habitual en los quirófanos para evitar interferencias electromagnéticas, para conocer el estado de la batería, y en algunos casos para determinar el umbral de estimulación.

Los autores presentan un caso en el que al colocar un IM sobre un MP se produjo una asistolia, en un paciente marcapaso-dependiente.

El paciente era portador de un marcapasos bicameral DDD Medtronic modelo Versa 01 con cables bipolares. Previo a una cirugía se procedió a la inducción anestésica habitual. Por indicación de consulta a Cardiología se colocó un IM sobre el MP del paciente e inmediatamente se observó tres espículas a una frecuencia de 100 ppm (con intervalo AV de 100 ms), y posteriormente espículas a 85 ppm (tanto auricular como ventricular), y asistolia con fallo de estimulación ventricular (no auricular). Con la retirada inmediata del IM, la respuesta del dispositivo fue correcta detectando las aurículas y estimulando al ventrículo de forma síncrona.

En la sala de recuperación se interrogó el dispositivo confirmando el correcto funcionamiento del mismo (umbral de estimulación auricular bipolar de 0.5 V y bipolar ventricular de 1.75 V, ambos a 0.4 ms, e impedancias normales de ambos cables). La programación era de 1.5 V de salida en la aurícula, y de 3,5 V en el ventrículo, el resto de los parámetros los habituales.

Los registros ECG mostrados en el artículo muestran a la aplicación del IM una correcta estimulación auricular y fallo de captura ventricular con asistolia ventricular por bloqueo AV de 3º grado. Tras la retirada del IM el MP reasume la actividad en modo DDD con detección auricular y patrón correcto de estimulación ventricular.

asystole during pacemaker magnet application 1

Aunque existe alguna variación entre los fabricantes de MP, los dispositivos responden, salvo raras excepciones, cambiando a modo asíncrono (algunos modelos permiten hacer modificaciones (Biotronik, Boston y St Jude Medical). Por lo tanto los dispositivos estimularán en modo VOO (en VVI) y en modo DOO (en DDD), y la frecuencia de estimulación variará según el fabricante, permitiendo valorar el estado de la batería.

Durante la aplicación del IM en la mayoría de los dispositivos la amplitud del “output” no se modifica respecto a la programación establecida.

En el caso que nos ocupa la programación basal de la salida ventricular y la magnética era la misma (3.5 V y 0.4 ms) que frente al umbral de estimulación ventricular bipolar medido (1.75 V y 0.4 ms) debería ser suficiente para capturar al ventrículo; dado que Medtronic emite el tercer latido magnético a 100 ppp con un 20-25% menos de la amplitud basal podría ser insuficiente para emitir el doble del voltaje requerido respecto al umbral de estimulación. No obstante no se produjo fallo de captura ventricular, que sí se objetiva posteriormente a 85 ppm mientras se mantuvo el IM. 

Peculiaridad del dispositivo: Este MP era controlado por Monitorización Remota y tenía progrmado en “ON” el algoritmo “Enhanced Transtelephonic Monitoring” (ETM) que facilita el seguimiento transtelefónico, esta característica está nominalmente apagada, pero es utilizada en ON rutinariamente en el hospital de referencia. Si la polaridad de la estimulación está programada en bipolar, cambia temporalmente a UNIPOLAR para obtener una mejor imagen por el equipo de Monitorización Remota, la polaridad programada se restaura cuando se retira el IM.

asystole during pacemaker magnet application 2

Cuando el umbral de estimulación ventricular se midió en polaridad UNIPOLAR el valor fue de 4.0 V (0.4 ms) muy superior a la polaridad bipolar de 1.75 V (0.4 ms), con impedancias de cables correctas en ambas polaridades (pero algo más alta en monopolar 587/443 ohmios). La salida ventricular programada de 3.5 V (0.4 ms) estuvo por debajo del umbral ventricular. Posteriormente al suceso de asistolia se confirmó la modificación a polaridad UNIPOLAR causada por el algoritmo mencionado. Se modificó a OFF la característica de ETM y en consecuencia la polaridad del dispositivo no se modificó (bipolar) durante varias aplicaciones del IM sin observar pérdidas de captura, y la batería del MP tuvo 3 años de longevidad sin ninguna incidencia.

Los autores sospechan y proponen que debido a un umbral catódico elevado en la punta del cable ventriculr, se programó una estimulación ventricular anodal desde al anillo del cable en configuración bipolar.
Consideran que es un fenómeno excepcional debido a la circunstancia de la característica del MP rara vez programada combinada junto a una captura anodal.

Autores

IP JE, LiuTJ, Chen CL, Lerman BB
Division of Cardiology. Department of Medicine. Comell University Medical Center. New York.NY.

Revista

Pacing Clin Electrophysiol. 2017:1-4. DOI: 10.1111/pace.13084