Estudio observacional que evalúa la eficacia y seguridad del empleo de etanol para el tratamiento de arritmias ventriculares intramurales en la práctica clínica cotidiana.
Las mejoras técnicas, sumadas a la mejora en la seguridad de los procedimientos, han posicionado la ablación con catéter como una herramienta de importancia creciente en el manejo de los pacientes con arritmias ventriculares (AV). Pese al aumento de la efectividad de los procedimientos, algunos aspectos anatómicos como la localización intramural de los targets de la ablación (istmos intramurales en el caso de AV reentrantes; focos intramurales para las AV focales) constituye un escenario complejo, asociado a una mayor tasa de fracaso en los procedimientos y un mayor número de complicaciones. La profundidad de estos targets supone un reto para su adecuado mapeo y dificulta la entrega de energías termales en la región objetivo.
En la última década, el territorio venoso coronario ha cobrado relevancia creciente para el mapeo de diferentes arritmias, y la infusión de etanol a través de éste constituye un mecanismo pujante de ablación tanto en AV como en arritmias auriculares, siendo las AV intramurales un escenario de gran interés. La experiencia reportada en este escenario es escasa, y en su mayoría procedente de pequeñas series de casos. En el presente trabajo, los autores reportan una gran serie multicéntrica de pacientes consecutivos con AV intramurales en las que la ablación con etanol se estableció como estrategia de entrada. El objetivo principal de los investigadores fue evaluar la eficacia y seguridad de este abordaje como estrategia inicial en el manejo de AV intramurales. Se definieron como tales aquellas AV en las que la mayor precocidad era registrada en un territorio venoso tributario del seno coronario y se obtenía la mayor concordancia en la topoestimulación (AV focales) o en las que se registraban potenciales mesodiastólicos (AV reentrantes).
De forma somera, los procedimientos se realizaron con un sistema no fluoroscópico de mapeo (Carto 3, Biosense Webster) con el que se realizaba reconstrucción electroanatómica de ambos ventrículos y también del seno coronario. Para el mapeo de las venas tributarias del seno coronario, se empleó un catéter octapolar dedicado de pequeño calibre (EPstar, Boston Scientific) o una guía de angioplastia conectada con pinzas al polígrafo para el registro de señales. Para la ablación con etanol, se ocluía con un balón de angioplastia de pequeñas dimensiones (2 x 6 mm) el territorio venoso objetivo y se realizaban inyecciones progresivas de 1 cc de etanol hasta conseguir un adecuado tatuaje miocárdico en las venografía selectivas posteriores. Si las aplicaciones de etanol eran eficaces en abolir las AV, no se realizaba ablación con radiofrecuencia. En los casos en los que se contaba con ecografía intracardiaca, se buscaba además obtener un área hiperecoica tras la infusión de etanol. Se recomienda encarecidamente revisar tanto el manuscrito principal como el material suplementario del artículo, donde se adjunta una gran cantidad de iconografía sobre los procedimientos.
Finalmente, se incluyeron 52 pacientes (59 ± 15 años; 31% mujeres) sometidos a ablación de extrasistolia ventricular (EV) (n=36) o taquicardia ventricular (TV) (n=16). El 46 % (n=24) eran procedimientos de re-ablación. La región del summit del ventrículo izquierdo estuvo involucrada en el 90% de los casos y las venas objetivo fueron ramas de la vena interventricular anterior en la mayoría de casos (n=45). Se administraron una media de 8 (5-15) cc de etanol por caso.
Los resultados arrojaron una tasa de éxito agudo del 100% de los procedimientos, que se mantuvo en el 88.5% tras una mediana de seguimiento de 9.5 (4-14) meses, al documentarse 6 recurrencias (2 de procedimientos de ablación de EV y 4 de TV). La mayoría (n=4) de los casos con recurrencias arrítmicas presentaban cardiopatía estructural (miocardiopatía dilatada no isquémica o sarcoidosis) y tres pacientes con recurrencia fueron sometidos a nuevas ablaciones. En los casos de EV, la carga arrítmica se redujo del 21 (16-29) al 0.5% (0.1 – 1.1).
En términos de seguridad, se documentaron 3 pericarditis peri-procedimiento que requirieron tratamiento con colchicina, 2 bloqueos de rama derecha que cursaron de forma transitoria y una complicación vascular femoral menor.
Los investigadores arrojan información interesante sobre el seguimiento en términos de resonancia magnética cardiaca realizado en 27 pacientes. En todos los casos documentaron la presencia de obstrucción microvascular aguda en la resonancia post-procedimeinto. Asimismo, reportan un incremento en el volumen de escara [de 4 (1-21) a 11 (4-25) cc en los 21 casos en los que se disponía de estudio pre-procedimiento.
Como conclusión, los autores sentencian que la ablación únicamente con etanol de AV intramurales resulta una estrategia eficaz, que no debiera reservarse únicamente a escenarios refractarios a los métodos de ablación convencional.
Es importante tener en consideración algunos aspectos para analizar los resultados del trabajo:
- Su diseño observacional y no controlado supone una limitación importante a la hora de extrapolar datos de eficacia y seguridad.
- La técnica del procedimiento implica per se un sesgo de selección importante: dado que la selección de casos viene definida por la anatomía venosa individual de cada paciente y la capacidad de explorar unos u otros territorios. En este sentido, casos con un sustrato similar podrían presentar resultados muy dispares en función de la anatomía venosa individual.
- Los procedimientos han sido realizados en centros de muy alto volumen y gran experiencia con la técnica de ablación con etanol, lo que podría limitar la validez externa de los resultados reportados.
- Aunque los resultados agudos resultan sobrecogedores, el seguimiento tras el procedimiento es escaso para definir el éxito a largo plazo de esta estrategia.
Para concluir, comentar que los resultados de este trabajo ponen de manifiesto la gran cantidad de avances producidos en la ablación de AV complejas. Las mejoras en la caracterización anatómica y de mapeo han permitido entender la naturaleza tridimensional de los sustratos ventriculares y el abordaje mediante nuevas estrategias de ablación han permitido superar algunas de las limitaciones de las energías termales clásicas. A pesar de las limitaciones ya mencionadas, el trabajo comentado anima a incorporar la exploración del territorio venoso y las técnicas de ablación química con etanol a las habilidades de los especialistas en electrofisiología cardiaca.
Referencia: Amin M et al.. Venous Ethanol Ablation as the Sole Treatment for Intramural Ventricular Arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol. 2025. doi:10.1016/j.jacep.2025.08.009
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
