Durabilidad a casi 14 años, beneficio en el paciente complejo y resultados de ensayos en vida real, todo lo que la literatura reciente nos dice sobre la TRC biventricular.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) con estimulación biventricular lleva más de dos décadas siendo uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida asociada a disincronía eléctrica. Su evidencia, construida sobre CARE-HF, COMPANION, MADIT-CRT y RAFT entre otros, ha generado una indicación de clase I para pacientes con disfunción ventricular severa, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥130 ms que difícilmente se pone en cuestión. Y, sin embargo, en los últimos años el debate sobre si la estimulación del sistema de conducción podría desbancarla ha ido ganando fuerza. La evidencia publicada en 2023-2026 aporta nuevos datos en este tema que merecen la pena analizarse.
El primer argumento es el de la durabilidad. Una de las preguntas que siempre sobrevolaba la TRC era si el beneficio inicial perduraría. El seguimiento extendido del ensayo RAFT a casi 14 años (Sapp et al., NEJM 2024) cierra esa discusión: la hazard ratio para mortalidad con CRT-D frente a DAI fue de 0,77, prácticamente idéntica a la del análisis principal a los 3 años.
El segundo argumento es el de la selección de candidatos. El metaanálisis de datos individuales de Friedman et al. (Circulation 2023) sobre más de 6.200 pacientes de ocho ensayos clínicos confirmó que el beneficio de la TRC es sólido en el BRIHH independientemente de la duración del QRS (aunque mayor con QRS ≥150 ms) presente también en el trastorno de conducción intraventricular con QRS ≥150 ms, pero ausente en el bloqueo de rama derecha sin importar cuánto dure el QRS. Esto cuestiona directamente la categoría "no-BRIHH" que las guías ESC 2021 agrupan bajo una única indicación de clase IIa: BRDHH y trastorno de conducción intraventricular se comportan de forma radicalmente distinta frente a la TRC, y mezclarlos en el mismo cajón tiene consecuencias clínicas reales.
El tercer argumento es el de la aplicabilidad en el mundo real. El metaanálisis de Fudim et al. (Eur J Heart Fail 2024) sobre más de 6.300 pacientes demostró que la TRC reduce la mortalidad incluso en presencia comorbilidades múltiples con una hazard ratio ajustada de 0,73; aunque dada la heterogeneidad de los estudios implicados los resultados han de tomarse con cautela. Si el paciente tiene indicación basado en criterios ecocardiográficos y de ECG, la indicación está justificada independientemente de lo complejo que sea el perfil clínico, aunque siempre hay que analizar cada caso de forma individualizada.
No obstante, nuevos datos que es preciso analizar han sido publicados recientemente, los ensayos HeartSync-LBBP y PhysioSync-HF, que comparan la estimulación del área de rama izquierda (LBBAP por sus siglas en inglés) con la TRC-BiV:
- El HeartSync-LBBP (Chen et al.), conducido en seis centros de China sobre 200 pacientes con BRIHH y FEVI ≤35% y un seguimiento de 36 meses, reportó una reducción drástica del endpoint primario combinado de muerte o hospitalización por IC a favor de la LBBAP (8% vs. 28%; HR 0,26; IC 95%: 0,12–0,57). Sin embargo, este resultado debe interpretarse con extrema cautela: la tasa de eventos en el grupo BiVP (28% de hospitalizaciones por IC en algo más de dos años) multiplica por dos o por tres la observada en todos los ensayos de TRC, el reclutamiento fue no cegado para los endpoints de hospitalización, la población era casi exclusivamente pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (tratándose del subgrupo con mayor probabilidad de respuesta a la resincronización eléctrica), y todos los procedimientos fueron realizados por operadores con más de 285 implantes con estimulación fisiológica previos en centros de altísimo volumen chinos, condición difícilmente extrapolable a la práctica real fuera de ese contexto.
- El PhysioSync-HF (Zimerman et al.), en cambio, ofrece una perspectiva radicalmente diferente. Este ensayo multicéntrico brasileño, con 14 centros distribuidos por todo el país, incluyó 173 pacientes con ICFEr y BRIHH (QRS mediana 180 ms), y comparó la estimulación fisiológica (preferentemente LBBAP) con la TRC-BiV durante 12 meses. Estos autores reflejan que la estimulación fisiológica fue inferior a la BiVP para el endpoint primario (OR 2,36; IC 95%: 1,37–4,06; p=0,002 para diferencia entre grupos), con una mortalidad numéricamente superior en el grupo de estimulación fisiológica (12,6% vs. 4,7%; HR 3,36; IC 95%: 1,05–10,71) y una mejoría de la FEVI significativamente menor (35% vs. 39%; diferencia media –3,8%; IC 95%: –7,3% a –0,3%). Los propios autores señalan que parte de la diferencia pudo estar relacionada con complicaciones procedimentales graves en el grupo de estimulación fisiológica, incluyendo tres muertes perioperatorias (perforación ventricular derecha y taponamientos) en un entorno de menor experiencia acumulada con la técnica. Lejos de ser un simple accidente estadístico, este ensayo representa exactamente lo que ocurre cuando la estimulación fisiológica se aplica fuera de las condiciones idealizadas de los centros de con amplia experiencia: el beneficio potencial disminuye, asociando un incremento de la tasa de complicaciones.
El editorial de Nielsen et al. lo resume bien: ni el HeartSync-LBBP ni el PhysioSync-HF ofrecen una respuesta sobre si la estimulación fisiológica debe reemplazar a la TRC-BiV, pero sí evidencian que en poblaciones heterogéneas con experiencia variable del operador la BiVP es más segura y más eficaz. La revisión de Ternes et al. lo confirma: la TRC-BiV dispone de evidencia de alta calidad procedente de múltiples ensayos de gran tamaño con endpoints de mortalidad, mientras que la estimulación fisiológica sigue dependiendo fundamentalmente de estudios observacionales y ensayos de pequeño tamaño con seguimientos cortos y sin potencia estadística para detectar diferencias en mortalidad.
Además cabe destacar una mención al ensayo LEFT-BUNDLE-CRT (Cano et al., Eur Heart J 2026) que fue diseñado para demostrar que la LBBAP no es inferior a la BiVP en pacientes con indicación de TRC y BRIHH típico según criterios de Strauss, y técnicamente no lo consiguió en el análisis por intención de tratar (RR 0,95; IC 95%: 0,88–1,02; p=0,12). Pero el dato que más llama la atención no es ese, sino que la TRC biventricular alcanzó una tasa de respuesta del 94,6% a los seis meses. Un número que conviene analizar porque desde los estudios pivotales hemos asumido que aproximadamente un tercio de los pacientes no responde a la TRC biventricular, y ese argumento ha sido uno de los más utilizados para justificar la búsqueda de alternativas. Lo que este ensayo sugiere es que una parte importante de ese problema puede no ser de la técnica, sino de la selección. Cuando el paciente tiene un BRIHH verdadero, bien documentado y bien definido, la TRC biventricular responde de una forma que resulta muy difícil de mejorar. El ensayo de Óscar Cano y su equipo, sin pretenderlo del todo, nos recuerda que antes de buscar algo mejor quizá deberíamos asegurarnos de que estamos aplicando bien lo que ya tenemos.
En definitiva, la evidencia reciente no debilita la posición de la TRC biventricular, sino que la refuerza. Lo que hace es afinar a quién aplicarla, siendo básicamente BRIHH o trastorno de conducción intraventricular con QRS ≥150 ms, confirmar que el beneficio dura, que es válido en el paciente complejo, y que cualquier alternativa que aspire a reemplazarla va a tener que demostrarlo con el mismo nivel de evidencia que la TRC-BiV acumula.
Con este primer artículo concluimos que la pregunta no es si la terapia de resincronización biventricular funciona, eso ya ha quedado demostrado, lo que queda por saber es si la LBBAP puede igualarla de forma reproducible en manos de operadores estándar y en poblaciones heterogéneas. En futuras publicaciones del blog de la ARC se analizarán las nuevas evidencias desde el punto de vista de la estimulación fisiológica así como un análisis comparativo final.
Referencias:
1. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE, Ternes CM, Alves FD, Damiani LP, et al. Conduction System vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The PhysioSync-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026 Apr 8. doi:10.1001/jamacardio.2026.0101 PubMed PMID: 41811324.
2. Nielsen JC, Bjerre HL, Deharo JC. Opposing Results From 2 Trials Comparing Conduction System Pacing and Biventricular Pacing. JAMA Cardiol. 2026 Apr 1;11(4):319–22. doi:10.1001/jamacardio.2026.0097
3. Chen X, Liu X, Li R, Wang Z, Liang Y, Zhang L, et al. Long-Term Outcomes of Left Bundle-Branch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The HeartSync-LBBP Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026 Apr 8. doi:10.1001/jamacardio.2026.0083 PubMed PMID: 41811342.
4. Ternes CM, Kim JA, Basu A, Ellenbogen KA, Chelu MG. Cardiac Resynchronization Therapy: A Review. JAMA. 2026 Apr 27. doi:10.1001/jama.2026.4893 PubMed PMID: 42043915.
5. Friedman DJ, Al-Khatib SM, Dalgaard F, Fudim M, Abraham WT, Cleland JGF, et al. Cardiac Resynchronization Therapy Improves Outcomes in Patients With Intraventricular Conduction Delay But Not Right Bundle Branch Block: A Patient-Level Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circulation. 2023 Mar 7;147(10):812–23. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062124 PubMed PMID: 36700426.
6. Fudim M, Dalgaard F, Friedman DJ, Abraham WT, Cleland JGF, Curtis AB, et al. Comorbidities and clinical response to cardiac resynchronization therapy: Patient-level meta-analysis from eight clinical trials. Eur J Heart Fail. 2024 Apr 1;26(4):1039–46. doi:10.1002/ejhf.3029 PubMed PMID: 37671601.
7. Sapp JL, Sivakumaran S, Redpath CJ, Khan H, Parkash R, Exner D V., et al. Long-Term Outcomes of Resynchronization–Defibrillation for Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2024 Jan 18;390(3):212–20. doi:10.1056/nejmoa2304542 PubMed PMID: 38231622.
8. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. Grupo de trabajo sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC): Desarrollada en colaboración con la European Heart Rhythm Association (EHRA). Rev Esp Cardiol. 2022 May 1;75(5):430.e1-430.e86. doi:10.1016/j.recesp.2021.10.025
9. Cano, Ó., Pérez-Roselló, V., Di Marco, A., Ramos-Maqueda, J., Moriña, P., Brouzet, T., Rodríguez-Muñoz, D., Castro, V., Giacoman, S., Peñafiel, P., Rodríguez-Serrano, M., & Molina-Lerma, M. (2026). Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. European Heart Journal. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag225
Autor: Dr. Raúl Ludeña Martín-Tesorero, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias Palomares, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
