El desfibrilador automático implantable (DAI) se ha establecido en los últimos años como una terapia efectiva en pacientes que han sufrido arritmias ventriculares malignas y en aquellos en alto riesgo de presentarlas. La evaluación de su efectividad en diversas poblaciones de pacientes incluidos en variados estudios prospectivos multicéntricos y aleatorizados, ha dado robustez a su utilización y ha hecho crecer considerablemente el número de implantes.
Debido fundamentalmente a que no se trata de una terapia inocua y que el paciente puede presentar problemas de diversa magnitud tanto en el implante como en el seguimiento, así como al hecho de tratarse de una terapia que acarrea costes económicos considerables a los sistemas de salud, en las guías de práctica clínica es común la recomendación de no indicar el implante en aquellos pacientes en los que la esperanza de vida se estime en menos de un año, fundamentalmente derivado de procesos acompañantes que permitan esta estimación con cierta precisión. En este sentido, en los citados estudios aleatorizados de DAI tanto en prevención primaria como secundaria, no se incluyeron pacientes con grandes comorbilidades asociadas.
El estudio de Kramer y col. es un trabajo observacional y retrospectivo en el que los autores analizan datos de 2717 pacientes a los que se implantó un DAI en tres centros norteamericanos de alto volumen durante un periodo de 7 años, con un seguimiento medio en torno a tres años. Fueron implantes en prevención primaria en tres cuartas partes de los casos, un tercio añadían terapia de resincronización cardiaca, el 75% de los pacientes eran varones, y la fracción de eyección ventricular izquierda media fue del 31,3%. El 37,1% tenían fibrilación auricular y el 25,8% tenían una clase funcional NYHA III o IV. Los autores, con esta población de pacientes establecen dos grupos de forma aleatoria, homogéneos, en vistas a evaluar (grupo de predicción) y validar (grupo de validación) una puntuación de riesgo de mortalidad precoz (PACE score), concretamente a menos de un año desde el implante, y basado en 4 variables fundamentales (enfermedad arterial periférica (1 punto), edad >70 años (1 punto), valor de creatinina sérica >2 (2 puntos) y fracción de eyección ventricular izquierda <20% (1 punto). El principal hallazgo del estudio es que los pacientes con un score mayor de 2 presentaron una mortalidad a menos de un año del implante cuatro veces superior a la observada en los pacientes con una puntuación inferior a tres (16,5% vs 3.5%, P<0,0001). Basado en los datos de este estudio, los pacientes a los que se implanta un DAI y que tienen una puntuación PACE mayor de 2 presentarían una probabilidad de fallecer durante el primer año post-implante, del 18%. Los autores enfatizan el gran poder predictivo de mortalidad en su serie, tanto de la enfermedad arterial periférica como de la disfunción renal. En contra de lo observado en otros trabajos previos con objetivos similares, en la serie de Kramer y col. La fibrilación auricular y la clase funcional no resultaron variables independientes predictoras de riesgo de mortalidad precoz.
Los datos aportados son interesantes y pueden ayudar al clínico a tomar la decisión adecuada en la indicación de un DAI, si bien, como bien indican los autores, la decisión de indicar el DAI no debería basarse en ningún caso exclusivamente en si tiene o no una puntuación PACE determinada.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heart%20Rhythm%202012%3B9%3A42-46
Development and Validation of a Risk Score to Predict Early Mortality in Recipients of Implantable Cardioverter-Defibrillators
Kramer DB et al. Heart Rhythm 2012;9:42-46
