Estudio observacional multicéntrico que evalúa los resultados del implante de marcapasos en el mismo día que la TAVI, en comparación con el manejo convencional, con un periodo inicial de observación.
El implante valvular aórtico transcatéter (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) se ha consolidado como un tratamiento de primera línea en un amplio abanico de pacientes con estenosis valvular aórtica, lo que ha asociado a un incremento exponencial en el número de implantes en la última década.
Entre las principales complicaciones asociadas al procedimiento destaca la lesión del sistema de conducción, que puede llevar al implante de un marcapasos (MP) definitivo en hasta un 10-20% de los procedimientos. Las recomendaciones actuales establecen un periodo de monitorización de, al menos, 24 horas tras el procedimiento para indicar el implante de MP en pacientes con bloqueo auriculo-ventricular (BAV) completo o de alto grado, con el fin de evitar el implante en aquellos casos en los que la lesión del sistema de conducción sea transitoria y/o reversible. Sin embargo, diversas publicaciones han reportado que la proporción de pacientes que presentan una recuperación tal que evite el implante de MP es <10%. En este escenario, la posibilidad de realizar un implante ultra-precoz se antoja como una alternativa de potencial interés para disminuir los tiempos de hospitalización asociados al procedimiento.
El presente estudio trata de arrojar luz sobre este escenario clínico. Se trata de un estudio observacional multicéntrico (con gran representación española) de naturaleza prospectiva en la que se incluyeron pacientes sometidos a TAVI y que desarrollaron trastornos de la conducción AV persistentes (TCP). Se excluyeron aquellos pacientes portadores de MP previamente a la intervención. Se definió como TCP a la presencia de BAV completo o de alto grado (Mobitz II; 2:1 con QRS ancho; presencia de >1 onda P bloqueada) que persistía al final del procedimiento.
Se dividió a la población en dos grupos: aquellos pacientes que recibieron el MP en el mismo día (MMD) y aquellos que no (no-MMD). Todos los pacientes no-MDD recibieron un MP transitorio que se mantenía, al menos, 24 horas. La actuación posterior de estos pacientes se realizó conforme a las guías de práctica clínica vigentes. La programación de los MP en todos los casos era acorde a la minimización de la estimulación ventricular, y la dependencia de estimulación en el seguimiento se definió como a la ausencia de escape ventricular durante 30 segundos con programación VVI a 30 lpm.
De los 5064 procedimientos de TAVI registrados, se incluyeron 584 casos con TCP (81 ± 7 años; 50,2% mujeres; STS-PROM 5,0 ± 3,6). No se detalla la proporción de pacientes con BAV completo y BAV de alto grado. El nivel de comorbilidad de los pacientes era elevado, acorde con el escenario clínico evaluado. Ciento cincuenta y siete (26,8%) pacientes conformaron el grupo MMD y 427 el no-MMD. Las características basales de ambas poblaciones resultaron en general similares, si bien la caracterización mostrada de los grupos resulta escueta. Únicamente se observó una mayor prevalencia de BAV de primer grado previo en los pacientes del grupo MMD (35,2 vs. 19,9%; p<0,001).
El 88,1% de los pacientes del grupo no-MMD recibieron finalmente un MP definitivo, tras una mediana de 3 (1-4) días tras la TAVI. No se registraron diferencias en la tasa de complicaciones relacionadas con el implante de MP entre ambos grupos, si bien algunas de ellas, como los sangrados mayores, fueron numéricamente mayores en el grupo MMD (12.2 vs. 7.7%; p=0,16). La estancia hospitalaria fue menor en los pacientes con MMD [5 (2-7) vs. 8 (4-9) días; p<0,001]. En la interrogación del MP a los 30 días, un 52% de los pacientes se mostraron dependientes de estimulación, de forma similar entre grupos (55,6 vs. 49,6%; p=0,27). En el seguimiento a 1 año, no se registraron diferencias significativas en la aparición de endocarditis infecciosa, muerte o insuficiencia cardiaca entre ambos grupos.
De forma interesante, los autores analizaron la evolucion de los pacientes que no recibieron MP (n=53; 11,9%) durante el ingreso. El análisis multivariable identificó 3 variables asociadas de forma independiente con la recuperación del TCP: la edad <75 años [OR: 2,66 (1,31-5,42)], el sexo femenino [2,06 (1,07-3,98)] y el uso de bioprótesis auto-expandibles [OR: 2,79 (1,39-5,57)]. De forma llamativa, no se evidenció un impacto significativo de los trastornos de conducción previos. Cuatro pacientes (7,5%) precisaron del implante de MP en los primeros 30 días tras el alta. A partir del primer mes del alta, ningún paciente precisó MP.
Los autores concluyeron que el MMD en pacientes con TCP resulta seguro y puede resultar una estrategia interesante para disminuir la estancia hospitalaria y, eventualmente, las complicaciones asociadas a ésta.
Es fundamental, sin embargo, tener en consideración algunos aspectos relevantes acerca del trabajo:
- La naturaleza observacional del estudio puede inferir sesgos inadvertidos en los resultados. La decisión de realizar el implante el mismo día o no, por ejemplo, pudo verse muy influenciada por condicionantes como la situación clínica del paciente, el perfil del centro implantador o aspectos socioeconómicos, escasamente analizados en este trabajo.
- Una de las principales ventajas de las estrategias que minimizan la estancia hospitalaria radica en un incremento de la eficiencia del sistema, lo que permite disminuir los gastos de la asistencia sanitaria. Sin embargo, la ‘‘sobreimplantación’’ de MP puede incrementar el coste sanitario y contraponerse al ahorro por reducción de estancia. Desgraciadamente, no se incluye un análisis de costes estimados para cada una de las estrategias.
- Según los autores, el implante de MP en el mismo día se realizó preferentemente de forma encadenada al procedimiento de TAVI, en la misma sala. Esto puede resultar un factor limitante a nivel operativo en medios como el nuestro, en el que la dotación de personal y el equipamiento de la mayoría de salas de hemodinámica/electrofisiología puede resultar insuficiente para concatenar un procedimiento de implante de MP definitivo tras la TAVI (especialmente si se requiere una estimulación fisiológica o biventricular).
- Dada la escasa subpoblación de pacientes dados de alta sin MP, el subanálisis correspondiente presenta un poder estadístico muy limitado para identificar adecuadamente predictores.
En resumen, los autores exploran una estrategia vanguardista para optimizar los procedimientos de TAVI complicados con TCP. A título personal, considero que la investigación en pos de mejorar la eficiencia del sistema resulta siempre un aliciente a impulsar vías de mejora asistencial que deben de ser adaptadas a las realidades locales de cada centro. Son necesarios estudios aleatorizados y que incluyan un análisis de costes para poder refutar la validez de esta estrategia.
Referencia: Fischer Q, Urena M, Muntané-Carol G, et al. Same-Day Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(14):1776-1785. doi:10.1016/j.jcin.2025.05.04
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Revisor: Dr. Jorge Toquero Ramos. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta del Hierro, Majadahonda, Madrid.
